JA Melæs$e foætba*l - JA Melesse Football

J.A. Melæs$e foætba*l
Dossier Licence 20 1412A$
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z NroRulroNs
coNcERNANT LE LlcENcrE MINEUR :
2013-2014
2012-2013
2011 -2012
Taille:
Poids
:
Tailletextile:O8A O10A tJ12A J14A tS UM trL 3XL
Pointurechaussettes: û28130 fJ31134 t35137 û38/40 |J41143
Taillegants@ourtessardiens):
J5 D6 J7 tl8 Og tl10 311
|J44146
Frère(s) et sæur(s) dans le club
Prénom:.........
Prénom:.........
Prénom : .........
z GoonooHNEEs
r'
DEs PARENTS :
lNFoRMATtoNs PARTIcULIERES :
......
......
......
Age
Age
Age
...... Catégorie: ...
...... Catégorie: ...
...... Catégorie : ...
AuronrsAnoNs pARENTALES 201 41201 5
Je, soussigné(e), Monsieur, Madame
Responsable légalde
Transport lorc
des déplacements
Soins en caa
de blessure
E autorise le transport en véhicule de mon enfant pour les déplacements à
l'extérieur, par un dirigeant licencié ou un parent de joueur ;
El autorise le dirigeant de son équipe à luifaire dispenser les soins médicaux
ou chirurgicaux nécessaires en cas d'urgence et pris en charge par un
médecin-pompier
;
f] autorise la J.A. Melesse Football à prendre mon enfant en photos lors des
entraînements, matches et tournois et accepte, sans contrepartie financière, la
publication des clichés sur le site internet ou autre support de communication
du club.
r.^^^^
Fait à
Le ...... ....
1
.......... I
Signature du responsable légal
(précédée de Ia mention < Lu et approuvé
r)
Les cases cocâées valent acceptation
ArresmnoN
DE TRANSpoRT ET D'AssuRANcE
- Parent accompagnateur -
Je, soussigné(e), Monsieur, Madame
Domicilié(e)
à
......
E certifie, sur I'honneur, être titulaire du permis de conduire ainsique d'une
assurance automobile me permettant de transporter des enfants lors des
déplacements liés à la pratique du football.
Fait à ...
Le ... ... ... . I ... ... .... I
Signature
La case cochée vaut aftestation