DEMANDE DE RACCORDEMENT

DEMANDE DE RACCORDEMENT
qBRANCHEMENT EAU POTABLE
qBRANCHEMENT ASSAINISSEMENT
 Le propriétaire et payeur
NOM , Prénom :
? N°
Rue :
Code postal :
Localité :
'
7
:
@
Date de naissance :
Pour les personnes morales :
N° SIRET :
N° APE :
‚ Le maître d’oeuvre
NOM , Prénom :
? N°
Rue
Code postal :
Localité :
'
Ê
:
@
Date de naissance :
Pour les personnes morales :
N° SIRET :
N° APE :
ƒ La propriété à raccorder
? N°
Rue
Références cadastrales : Ü Section :
Ü Parcelle(s) :
Ü à défaut Nom du lotissement :
Ü N° de lot :
Ü N° de permis de construire, de permis de lotir en cours : _ _ 25056 _ _ B _ _ _ _
q Construction neuve
q Construction existante (Joindre attestation TVA 5,5%)
Ü Nombre d’appartements créés :
Ü Nombre de niveaux :
Ü Activités :
q Surface :
q Locaux professionnels
Eau Potable
Ü Diamètre de l’installation :
Ü Débit de l’installation :
Ü Système de défense incendie (Voir avis du SDIS & Joindre le schéma)qRIA
Ü le projet nécessite un système de surpression
Ü La propriété est frappée d’alignement
Ü le projet nécessite une servitude de passage
„ Les documents à joindre
q NON q
q NON q
q NON q
qPoteau d’incendie qColonne sèche
OUI Joindre le plan d’installation
OUI Joindre le plan d’alignement
OUI Joindre copie de l’acte notarié
q1 extrait cadastral au 1 /1000
q1 plan masse (avec espaces verts et emplacements des regards de branchement )
q Plans des réseaux, profils en long et en travers (pour les canalisations d’eau potable en fonte uniquement)
Le rendez-vous préalable
Préalablement à l’établissement du devis et pour étudier les modalités du (des) branchement(s), précisez une date
(du Lundi au Vendredi de 9h à 12 h et de 14 h à 17 h ) ¦Date :
¹ Heure :
Date et signature du demandeur :
Dossier à déposer ou à adresser complet à M. le Maire de la Ville de Besançon Directions des Eaux et de l’Assainissement
2, rue Mégevand 25034 BESANCON CEDEX - Eaux Tél. : 03 81 61 51 35 - Assainissement Tél. : 03 81 61 51 73 Version : 03/01/2005
2, rue Mégevand
25034 Besançon Cedex
Tél 03 81 61 50 50
Fax 03 81 61 50 99
www.besancon.fr