Fiche d`inscription

Jodo
Montpellier
Fiche d'inscription
Saison 2015-2016
Fournir obligatoirement un certificat de non contre-indication médicale à la
pratique du Jodo.
Nom :
Prénom :
Date de naissance :
Adresse :
Code postal :
Ville :
Téléphone fixe :
Téléphone portable :
Email :
J'autorise les responsables du club à prendre toutes les dispositions en cas d'accident ou de malaise.
□ J'autorise la diffusion de photos et vidéos sur tous supports afin de faire la promotion du club, notamment
sur le site Internet du club.1
Fait le
à
Signature
(du responsable légal pour les mineurs)
Autorisation parentale (pour les mineurs)
Je soussigné(e), Mme/M.
, responsable légal de l'enfant,
Autorise mon enfant à pratiquer le Jodo pour la saison 2015-2016.
Reconnaît que mon enfant est sous mon entière responsabilité avant le cours, tant qu'il n'a pas été pris en
charge par l'enseignant, et dès la fin du cours.
□ Autorise mon enfant à se rendre seul au cours et à en repartir seul en cas d'empêchement.1
à emmener et chercher mon enfant.1
□ Autorise Mme/M.
Fait le
1 Cochez la case si accord.
à
Signature