formulaire de cession de droit a l`image

FORMULAIRE DE CESSION DE DROIT A L'IMAGE
À remplir par les personnes reconnaissables dans la vidéo
ou leurs représentants légaux dans le cas de mineurs.
Objet du film :
Concours vidéo sur la coopération au développement
Date et lieu du tournage :
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Je soussigné-e :
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tésidant à :
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 déclare par la présente avoir figuré librement dans le film réalisé dans le cadre du
concours vidéo ;
 pour les parents/tuteurs d'un enfant mineur, autorise mon enfant
_______________ ___________ (nom et prénom) à figurer dans le film réalisé dans
le cadre du concours ;
et autorise
 le SPF Chancellerie du Premier Ministre
 la Représentation de la Commission européenne en Belgique
 et le Bureau d'information du Parlement européen en Belgique
à utiliser librement et à titre gratuit ce film, y compris l'archivage et la
distribution, sans restriction de temps et d'espace.
Signature précédée de la mention "Lu et approuvé".