2015 04 29 Autorisation adultes film CNF amendée-1

AUTORISATION DE REPRESENTATION ET DE REPRODUCTION D'IMAGE
Je soussigné,
Nom : .......................................................................... Prénom : ............................................................
Adresse : ...................................................................................................................................................
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Tél. : .........................................................................
ACCEPTE
De participer aux prises de vue pour le film "C.N.F." produit par le Club de Natation Fougerais et
réalisé par Mlle Charlotte BEAUGRAND.
CONDITIONS
Le tournage comprend 3 ou 4 jours.
Dates de tournage prévues : 16 mai 2015, 20 mai 2015, 21 mai 2015
Pour rappel, le C.N.F. est une association loi 1901, à but non lucratif.
La participation aux prises de vue s'effectue à titre gratuit.
Ce film, d'une durée approximative de trois minutes, est destiné à être diffusé sur internet,
notamment sur le site du C.N.F., ainsi que lors d'événements tels que le forum des associations, dans
le but de promouvoir l'activité du C.N.F.
Une version courte et muette du film, d'une durée d'une trentaine de secondes, sera également
réalisée, et pourra être diffusée sur l'écran d'accueil à l'entrée de l'Aquatis.
J'autorise donc le C.N.F. à reproduire et à représenter mon image, et j'autorise l'exploitation et la
diffusion des images filmées dans le cadre évoqué ci-dessus et pour une durée indéterminée.
(Faire précéder la signature de la mention "Lu et approuvé. Bon pour accord")
Fait à : ................................................... Date : ..........................................................
Signature :