stages multi sport 2015 autorisations et attestation

AUTORISATIONS ET ATTESTATION
Je soussigné ................................................................. responsable légal de
l’enfant :
Soins sur mineur :
Autorise, en cas d’accident, les responsables du stage à faire
transporter l’enfant vers l’établissement hospitalier le plus adapté à
la situation.
Signature
D’autre part, autorise le médecin à pratiquer tout acte rendu
nécessaire par l'état de l'enfant.
Signature
Sortie de stage :
J’autorise - Je n’autorise pas mon (mes) enfant(s) à rentrer seul(s)
après le stage.
Date & Signature
STAGES MULTI SPORT 2015
Semaine
Semaine
Semaine
Semaine
29 du 13 au 17 juillet
30 du 20 au 24 juillet
31 du 27 au 31 juillet
32 du 3 au 7 août
Cocher la ou les case(s) correspondante(s) aux semaines choisies.
NOM :
Adresse :
Portable 1 :
E-mail :
Portable 2 :
TARIFS 5 jours : 120 € / à partir du 2ème enfant = 110 €
TARIFS 4 jours (sem. 29) : 100 € / à partir du 2ème enfant = 90 €
Pièces à joindre
- Le bulletin d'inscription
- Le règlement (chèque à l'ordre d’ EDGAAP avec nom prénom enfant)
- Un certificat médical de non contre-indication à la pratique multi-sports datant
de moins de 3 mois pour les non-licenciés à l’EDGAAP
- La fiche sanitaire de liaison (1 par enfant)
- Attestation de responsabilité civile pour les non licenciés à l’EDGAAP
- Brevet natation 25 mètres
et à retourner : au plus tard la semaine précédent le stage
Autorisation de se baigner à la plage surveillée:
EDGAAP – Stage multisports
Centre Sportif de la Cité de l'Eau
Route du Vieux Mottay
74500 Amphion Publier
J’autorise - Je n’autorise pas mon (mes) enfant(s) à se baigner à la
Site internet : edgaap.com / Mail : [email protected]
plage surveillée.
Date & Signature
Je déclare avoir pris connaissance des conditions d’assurance et les
accepter.
Personne à prévenir en cas d’accident :
Nom :
Tel :
Adresse :
Lien avec l’enfant :
STAGES MULTI SPORTS 2015
ACTIVITES PROPOSEES :
- Activités à dominantes acrobatiques (Gymnastique, Trampoline…)
- Sports collectifs (Basket, Hand Ball, Ultimate…)
- Des sorties hors site (piscine, mini-golf…)
LIEU DE STAGE : La cité de l’eau, le stade Fernand David et ses alentours.
ACCES AU STAGE : Les enfants âgés de 8 ans à 12 ans. Groupe de 15 enfants
ENCADREMENT : L’encadrement est assuré par des entraîneurs de l’EDGAAP
HORAIRES
Les activités se déroulent de 9h00 à 16h30
- Accueil possible des enfants à partir de 8h30.
- Permanence le soir jusqu’à 17h00.
LES REPAS
Les repas et goûter seront fournis par les parents pour 4 jours de la semaine, et devront être
identifiés avec le nom de l’enfant dans un petit sac.
Tous les sacs contenant les repas sont mis au frigo pendant la matinée.
Le repas du vendredi sera pris au minigolf lors de la ½ journée de cette activité.
ASSURANCES
Pendant la durée du stage, les enfants non licenciés à l’EDGAAP devront justifier d’une
responsabilité civile.
CERTIFICAT MEDICAL
Un certificat médical datant de moins de 3 mois (à partir de la date de début de stage) pour la
pratique des activités prévues sera demandé lors de l’inscription
Ainsi qu'une copie du carnet de santé avec les vaccinations obligatoires à jour.
RENSEIGNEMENTS : Auprès des entraîneurs ou par email [email protected]
ANNULATION
Tout stage commencé est dû en totalité et ne pourra faire l’objet de remboursement.
En cas d’annulation moins de 15 jours avant le début du stage, il sera conservé 50% de la
somme.
L’inscription au stage implique le respect du déroulement des activités prévues par l’organisation.
Les stages pourront être annulés s’il y a moins de 8 enfants inscrits
TARIF : 120 euros la semaine par enfant, 100 € la semaine 29, Règlement par chèque de
préférence
Dossier d’inscription disponible sur le site internet : edgaap.com
FICHE SANITAIRE de liaison
:
NOM – Prénom :
Né(e) le :
ALLERGIES :
VACCINATIONS :
Asthme
Alimentaires
(se référer au carnet de santé ou aux certificats de vaccination de l’enfant).
Dates des derniers rappels
Tétanos
Hépatite B
Diphtérie
Poliomyélite
Rubéole-Oreillons-Rougeole
Ou DT polio
Coqueluche
Ou Tétra coq
Autres (préciser)
Oui x Non x
Oui x Non x
Médicamenteuses Oui x Non x
Autres
Précisez la cause de l’allergie et la conduite à tenir (si automédication
le signaler) :
BCG
Si l’enfant n’a pas les vaccins obligatoires joindre un certificat médical de
contre-indication
Attention : le vaccin antitétanique ne présente aucune contre-indication
RENSEIGNEMENTS MEDICAUX CONCERNANT L’ENFANT :
RECOMMANDATION DES PARENTS :
Votre enfant porte-t-il des lentilles, lunettes, prothèses auditives,
prothèses dentaires, ... Précisez :
L’enfant suit-il un traitement médical pendant le stage ? Oui x Non x
Si oui joindre l’ordonnance et les médicaments correspondants
(boîte de médicaments dans leur emballage d’origine marqué au nom de l’enfant avec la notice)
Aucun médicament ne pourra être pris sans ordonnance.
L’ENFANT A-T-IL DEJA EU LES MALADIES SUIVANTES ?
Rubéole
Oui Non
Rougeole
Oui Non
Oui Non
Rhumatisme
articulaire aigu
Varicelle
Oui Non
Coqueluche
Oui Non
Angine
Oui Non
Otite
Oui Non
Scarlatine
Oui Non
Oreillons
Oui Non
Je soussigné,...................................................................... responsable
légal de l'enfant, déclare exacts les renseignements portés sur
cette fiche et autorise le responsable du séjour à prendre, le
cas échéant, toutes mesures (traitement
médical,hospitalisation,intervention chirurgicale) rendues
nécessaires par l'état de l'enfant.
Date
Signature