MODULES SANTÉ Notices de garanties 2015

MODULES SANTÉ
Notices de garanties 2015
MODULE 2
SOINS COURANTS
Consultations et visites généralistes et spécialistes (1)
Actes d’analyse et de biologie (1)
Actes techniques médicaux (1) (petite chirurgie…)
Radiologie et actes d’imagerie (1)
Auxiliaires médicaux (1) (infirmiers, kinésithérapeutes, orthophonistes…)
Pharmacie (vignettes blanches, bleues, orange)
Transport médical
HOSPITALISATION EN SECTEUR CONVENTIONNE (2)
Hospitalisation médicale et chirurgicale
Forfait journalier
Chambre particulière (y compris maternité)
Frais d'accompagnant (enfant de moins de 15 ans)
OPTIQUE
Verres et montures remboursés par la SS,
Lentilles acceptées ou non par la SS
Chirurgie correctrice de l’œil (kératotomie radiaire, laser, anneaux intercornéens)
DENTAIRE
Soins dentaires
Prothèses (y compris inlay-core), orthodontie remboursées par la SS
Implants, prothèses et orthodontie non remboursés par la SS
Limite globale dentaire (prothèses, orthodontie, implants)
200 % BRSS
200 % BRSS
200 % BRSS
200 % BRSS
200 % BRSS
100 % TM
100 % TM
Frais Réels - RSS (limite 200 % RSS)
Remboursement intégral
3 % PMSS / jour (95,10 €)
1 % PMSS / jour (31,70 €)
12 % PMSS / an / bénéficiaire (380,40 €)
9 % PMSS / an / bénéficiaire (285,30 €)
100 % BRSS
200 % BRSS
300 % BRSS
10 % PMSS / acte (317,00 €)
45 % PMSS / an / bénéficiaire (1426,50 €)
PROTHÈSES AUDITIVES, APPAREILLAGE ET ORTHOPEDIE
Prothèses auditives
Appareillage, orthopédie, et autres prothèses
350 % BRSS
150 % BRSS
ACTES DE PREVENTION (3) (Loi 2004-810 du 13 août 2004 - Arrêté du 8 juin 2006)
Détartrage annuel complet sus et sous gingival, effectué en deux séances
maximum (SC12)
Dépistage une fois tous les cinq ans des troubles de l’audition chez les
personnes âgées de plus de 50 ans (ATM)
AUTRES PRESTATIONS
Maternité - Prime de naissance ou d’adoption pour tout enfant du participant
ou de son conjoint, partenaire PACS ou concubin
Cures thermales acceptées par la Sécurité sociale
Y compris transport et hébergement sur présentation des factures
200 % BRSS
200 % BRSS
15 % PMSS / enfant (475,50 €)
Frais réels – RSS (limite 12 % PMSS / an /
bénéficiaire (380,40 €))
LES PLUS
Substituts nicotiniques remboursés par la SS
Ostéodensitométrie non remboursée par la SS
Ostéopathie, chiropractie et étiopathie
Vaccins non remboursés par la Sécurité sociale
Frais réels – RSS (limite 50 € / an /
bénéficiaire)
3 % PMSS / an / bénéficiaire (95,10 €)
100 € / an / bénéficiaire
1 % PMSS / an / bénéficiaire (31,70 €)
GARANTIE ASSISTANCE
GDR119P – janvier 2015
Une assistance 7 jours sur 7 et 24 heures sur 24
N° AZUR 0810 780 909 (prix d’un appel local)
N° de référence : 183
Les prestations santé IRP AUTO interviennent en complément des remboursements de la Sécurité sociale, dans la limite des frais engagés.
Les garanties santé IRP AUTO sont conformes à la loi du 13 Août 2004 portant réforme de l’Assurance maladie.
IRP AUTO Santé s’engage, par ailleurs, à respecter l’ensemble du dispositif relatif au contrat responsable.
(1) Praticiens conventionnés (secteur 1) et praticiens conventionnés à honoraires libres (secteur 2)
(2) Hospitalisation en secteur non conventionné : prise en charge limitée au ticket modérateur
(3) Actes remboursés énumérés à l’art. 1er -5 de l’arrêté du 8 juin 2006
PMSS : Plafond mensuel Sécurité sociale (3 170 € en 2015)
IRP AUTO MPA, Mutuelle régie par le code de la mutualité au registre national des mutuelles sous le numéro 784 647 299
Siège social : 39 avenue d’Iéna - CS 21687 - 75202 PARIS CEDEX 16 - www.irp-auto.com
INFORMATIONS COMPLÉMENTAIRES
SUR VOS GARANTIES SANTÉ
 Le site internet www.irp-auto.com l’information 24h/24
Grâce à l’espace «Abonnés particuliers», vous
pouvez gratuitement :
- Consulter vos informations personnalisées
en temps réel : garanties de votre contrat
santé, décompte de vos remboursements
de santé…
- Mettre à jour vos coordonnées (adresse postale,
téléphone, courriel…), vos modifications seront prises en
compte immédiatement par l’ensemble des services du
groupe IRP AUTO.
- Gérer vos informations personnelles : réédition de votre
carte mutualiste tiers payant Korelio.
- Nous contacter par votre messagerie personnelle
IRP AUTO pour une réponse sous 48H.
 Le contrat responsable
Les contrats santé IRP AUTO sont « responsables » ce qui
signifie que les remboursements se font en fonction de la
situation du patient, dans ou hors parcours de soins
coordonné en respectant les obligations déterminées par les
décrets nos 2005-1226 du 29/06/2005 et 2012-386 du
21/03/2012.
 Le parcours de soins
Le parcours de soins coordonné, mis en place par la Loi sur la
réforme de l’assurance maladie du 13/08/2004, consiste pour
un assuré, à confier à un médecin traitant, la coordination des
différentes interventions des professionnels de santé. Son
respect conditionne le niveau des remboursements de
l’assurance maladie et de la mutuelle complémentaire.
 Le médecin traitant
C’est le médecin que vous avez déclaré auprès de la Sécurité
sociale. Il joue un rôle central dans votre orientation et votre
suivi médical tout au long de votre parcours de soins.
 La portabilité des droits
Après réception de la déclaration de portabilité, le maintien
des garanties santé est assuré par IRP AUTO en cas de
rupture du contrat de travail ouvrant droit au régime
d’assurance chômage conformément à l’article 14 de
l’Accord National Interprofessionnel (ANI) du 11/01/08 dans
les conditions prévues par l’avenant n° 3 du 18 mai 2009.
 Sévéane, des soins de qualité et des tarifs optimisés
Ce réseau de professionnels de santé
partenaires vous propose des prestations de
qualité à des tarifs encadrés sur présentation
de votre carte de tiers payant.
Vous trouverez l’opticien, le chirurgien-dentiste ou
l’audioprothésiste le plus proche de chez vous en consultant
votre espace abonné sur le site internet www.irp-auto.com.
 Des prises en charge et des devis gratuits
Vous pouvez obtenir :
- Des prises en charge optique et de prothèses auditives
pour éviter d’avancer les frais.
- Des prises en charge en cas d’hospitalisation.
- Des devis dentaires personnalisés pour connaître à
l’avance le remboursement IRP AUTO.
 Tiers Payant
Votre carte mutualiste tiers payant Korelio
vous permet de bénéficier du tiers payant
dans les pharmacies, les laboratoires
d’analyses médicales, les cabinets de
radiologie, chez certains auxiliaires
médicaux, la plupart des opticiens et les audioprothésistes.
Dans ce cadre, vous êtes dispensé de l’avance des frais qui
sont directement réglés aux professionnels de santé.
 Télétransmission
Si la mention « Organisme complémentaire IRP AUTO
Santé » figure sur vos décomptes de remboursement, les
informations nous sont directement transmises par
télétransmission.
Sinon, vous ne bénéficiez pas de la procédure de
télétransmission et vous devez nous adresser les originaux
de vos décomptes de Sécurité sociale.
 Justificatifs
IRP AUTO se réserve la faculté de demander toute autre
pièce ou facture nécessaire à l’appréciation des droits.
Lorsqu’ils sont requis, les décomptes de Sécurité sociale,
les factures ainsi que toute autre pièce, doivent être
adressés à IRP AUTO au plus tard dans un délai de 6 mois
suivant leur date d’émission. Passé ce délai, ils n’ouvrent
plus droit à un remboursement.
Définitions utiles
Base de remboursement de la Sécurité sociale (BRSS)
Tarif de référence à partir duquel la Sécurité sociale calcule
son remboursement. Il résulte des conventions entre les
syndicats de professionnels de santé et la Sécurité sociale.
Dossier médical personnel
Dossier confidentiel informatisé qui contient les
informations relatives à votre santé (consultations,
examens et traitements prescrits). Sa généralisation est
prévue progressivement.
Médecin conventionné en Secteur 1
Médecin qui pratique des honoraires plafonnés et fixés par
convention. C’est le tarif officiel qui sert de base de
remboursement à la Sécurité sociale.
Médecin conventionné en Secteur 2
Médecin dit « à honoraires libres » qui est autorisé à
dépasser le tarif officiel avec tact et mesure ou dans le
cadre de l’option de coordination.
Participation forfaitaire (1 €)
Somme acquittée par le patient sur chaque consultation ou
acte réalisé par un médecin généraliste ou spécialiste, fixée
forfaitairement à 1 € et non remboursable par la mutuelle
complémentaire.
Plafond mensuel de la Sécurité sociale (PMSS)
Valeur servant de base de calcul à la Sécurité sociale. Elle peut
être utilisée par les organismes assureurs pour définir le
montant d’une prestation en pourcentage du PMSS. Le montant
du Plafond de la Sécurité sociale est fixé tous les ans par arrêté.
Remboursement de la Sécurité sociale (RSS)
Montant des dépenses de santé pris en charge par la
Sécurité sociale.
Ticket modérateur (TM)
Différence entre la BRSS et le RSS. Son montant varie en
fonction des actes et des médicaments, ainsi que du
respect ou non du parcours de soins.