ASSOCIATION NATIONALE DES RETRAITES DE L`AFPA

MUTUELLE FAMILIALE CENTRE AUVER GNE
Annexe 1
ASSOCIATION NATIONALE DES RETRAITES DE L’AFPA
Frais
Médicaux
Pharmacie
Nature des dépenses
SECURITE
SOCIALE
MUTUELLE (*)
Consultations-Visites généralistes directes
Consultations-Visites, spécialistes directes
Analyses médicales prescrites en consultation directe
Analyses non remboursées
Actes de spécialités effectués en consultation directe
Acte technique médicale
70% BRSS
70% BRSS
60% BRSS
Néant
70% BRSS
70% BRSS
80% BRSS
80% BRSS
90% BRSS
Frais réels
80% BRSS
80% BRSS
Vignette blanche 65 %
Vignette bleue 30 %
Vignettes orange 15 %
Pilule contraceptive non remboursée par la S.S
65% BRSS
30% BRSS
15% BRSS
Néant
35% BRSS
70% BRSS
85% BRSS
Forfait 10 € / plaquette d’1 mois
Néant
Frais réels
Vaccins pour les enfants à charge
Forfait 50 € /an
Sevrage tabagique
(sur présentation vignette et prescription médicale)
Vaccin contre le cancer du col de l’utérus
Frais réels
ACTES DE PREVENTION (Prise en charge des prestations considérées comme
prioritaire au regard d’objectif de santé publique (Décret 2005-1226 du 29/09/2005)
100% BRSS
Participation forfaitaire laissée à la charge de l’assuré pour tout acte d’un montant
supérieur à 120 € ou d’un coefficient > à 60
Frais réels
Vaccin anti-grippe
Auxiliaires
Médicaux
Frais réels (sur présentation vignette et prescription médicale)
60% BRSS
90% BRSS
Ostéodensitométrie non remboursée par la S.S
Néant
Frais réels
Ostéopathie et/ou acupuncture et/ou chiropractie et/ou étiopathie
Néant
Forfait maxi de 50 € / an
Ambulance, V.S.L
65% BRSS
35% BRSS
Radiologie
70% BRSS
80% BRSS
70% BRSS
70% BRSS
Néant
80% BRSS
230% BRSS
Forfait 152,45 € / dent
avec maxi 3 dents / an
Soit Forfait 457,35 € / an
Transport
Infirmiers, kinésithérapeutes, pédicures, orthoptistes, orthophonistes
(sur accor de votre
Régime Obligatoire)
Radio
Dentaire
Soins
Prothèses dentaires acceptées par la S.S
Prothèses dentaires refusées par la S.S ou Hors Nomenclature
Orthodontie acceptée par la S.S
Orthodontie refusée par la S.S
100% BRSS
Néant
Verres, montures acceptées par la S.S
60% BRSS
40% BRSS + Forfait 330 € / an
(cumulable sur 2 ans si non consommé)
Lentilles acceptées par la S.S
Lentilles refusées par la S.S (y compris lentilles jetables)
Chirurgie de la myopie (Chirurgie laser)
60% BRSS
Néant
Néant
40% BRSS + Forfait 330 € / an
Forfait 330 € / an
Forfait 577 € / oeil
Bas de contention, genouillère, minerve …
60% BRSS
90% BRSS
Prothèses mammaires (liées à la pathologie)
100% BRSS
50% BRSS
Prothèses capillaires (liées à la pathologie)
100% BRSS
50% BRSS
Prothèses auditives
Semelles et chaussures orthopédiques
60% BRSS
60% BRSS
40% BRSS + Forfait 350,63 € / acte
90% BRSS
Hospitalisation en Médecine ou Chirurgie
Soins, Honoraires de médecins, Actes de chirurgie, d’anesthésie
80% BRSS
80% BRSS
20% BRSS
60% BRSS
80% BRSS / 100% BRSS
40% BRSS / 20% BRSS
Forfait journalier en Médecine ou Chirurgie
Forfait journalier en Maison de Repos, Convalescence, Moyen Séjour,
Forfait journalier en Rééducation Fonctionnelle,
Forfait journalier en gériatrie, long séjour, maison de retraite
Forfait journalier en Psychiatrie ou Ets Spécialisés en Psychiatrie
Néant
Néant
Néant
Néant
100% Frais Réels illimité
100% Frais Réels Pendant 45 jours/an
100% Frais Réels Pendant 45 jours/an
Néant
100% Frais Réels Pdt 180 jours/an
Frais accompagnant pour enfant de moins de 16 ans ou Adulte
Hospitalisé
Néant
Frais de lit Pdt 30 jours / hospitalisation
Optique
Petits
appareillages
Autres
appareillages
Acoustique
Orthopédie
Hospit.
(Intervention à
compter du 1ier
jour d’Hospit.)
200% BRSS
200% BRSS Reconstituée
Chirurgie réparatrice (liée à la maladie, accident du travail, accident
de la vie courante)
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MUTUELLE FAMILIALE CENTRE AUVER GNE
Néant
Néant
Néant
Montant Maxi 87 € / jour
Montant Maxi 87 € / jour
Montant Maxi 87 € / jour Pdt 45 jours/an
Néant
Néant
Néant
Montant Maxi 87 € / jour Pdt 45 jours/an
Néant
Montant Maxi 87 € / jour Pdt 90 jours/an
65% BRSS
Néant
35% BRSS
Forfait 300 € / an
MFCA ASSISTANCE
(ASSISTANCE étendue aux ayants droits non couverts par le contrat MFCA)
Néant
Voir Plaquette ASSISTANCE
Remise à l’adhésion
FONDS D’ACTION SOCIAL
Néant
OUI
Chambre particulière en Médecine ou Chirurgie
Chambre particulière en Maternité
Chambre particulière en Maison de Repos, Convalescence, Moyen
Séjour,
Chambre particulière en Rééducation Fonctionnelle,
Chambre particulière en gériatrie, long séjour, maison de retraite,
Chambre particulière en Psychiatrie ou Ets Spécialisés en Psychiatrie
Cure
Thermale
Soins thermaux acceptés par la S.S
Forfait Cure thermale
(Hébergement ou Indemnité Kilométrique compris)
OUI
JOURNAL MUTUALISTE « BONNE SANTE MUTUALISTE »
MALETTE M’BB (si Enfant Inscrit)
(Malette naissance offrant un kit de prévention envers les enfants)
Néant
OUI
« Dans la limite des stocks disponibles et pendant la durée de l’opération »
PRESTATIONS GARANTIES PAR LA MUTUELLE GENERALE DE PREVOYANCE ()
Maternité/ Adoption (par enfant né viable)
Mariage (du cotisant)
Frais Obsèques
Indemnités hospitalières en accident
(du 1er jour et pendant 30 jours maximum par accident, pour l’adhérent, le conjoint(e) et
les enfants garantis par la MFCA)
Prestation décès par accident
(Pour l’adhérent, le conjoint(e) et les enfants garantis par la MFCA)
Néant
Néant
Néant
Néant
Forfait de 228,67 €
Forfait de 91,47 €
Forfait de 990,92 €
16,00 € / jour
Néant
1600,00 €
La Mutuelle ne prend pas en charge la majoration de la participation de l’assuré qui refusera à un professionnel de santé d’accéder ou de compléter son dossier médical personnel et la majoration du ticket modérateur payé par l’assuré dans le cadre du hors parcours de soins.
() Prestations qui ne sont pas concernées par le parcours de soins :
- Les enfants de moins de 16 ans.
- Les consultations directes :

Psychiatres : l’accès direct est limité aux bénéficiaires de moins de 26 ans. Dans les autres cas la consultation doit être prescrite par le médecin traitant.

Neurologues : l’accès direct ne s’applique plus à ces spécialistes, donc passage préalable par le médecin traitant.

Gynécologues : accès direct limité aux seuls actes suivants :
1)
Examens cliniques périodiques et dépistage
2)
Prescription et suivi contraception
3)
Suivi grossesse et IVG
Dans les autres cas, la consultation doit être prescrite par le médecin traitant.

Ophtalmologistes : accès direct limité aux seuls actes suivants :
1)
Trouble réfraction oculaire
2)
Acte de dépistage et suivi du glaucome
Dans les autres cas, la consultation doit être prescrite par le médecin traitant.
- Les cas d’urgence non prévus 8 heures avant l’affection, mettant en jeu la vie du patient, ou l’intégrité de son organisme et entraînant la mobilisation rapide du médecin.
() Ces allocations sont supportées tant au niveau financier que juridique par la Mutuelle Générale de Prévoyance dont le siège social est 39 rue du Jourdil 74960 Cran Gevrier. Notre Mutuelle n’est pas assureur de ce risque.
LES REMBOURSEMENTS DE VOTRE MUTUELLE
Le montant indiqué à titre de forfait est alloué annuellement dans la limite des frais engagés. Il est versé sur présentation d’un justificatif de prise en charge par le Régime Obligatoire.
Les pourcentages indiqués se calculent sur la Base de Remboursement de la Sécurité Sociale (BRSS) indiqué par l’Assurance Maladie Obligatoire et sont dus pour les adhérents qui ne bénéficient pas de l’exonération du ticket modérateur.
La minoration de la base de remboursement du Régime Obligatoire résultant de la loi 2004-810 du 13 août 2004 relative à l’Assurance Maladie n’est pas prise en charge par la Mutuelle.
PRESTATIONS HORS PARCOURS DE SOINS COORDONNES
Lorsque vous recevez des soins médicaux sans avoir au préalable désigné de médecin traitant ou sans passer par « votre médecin traitant », à l’exception des cas prévus par la loi, ainsi qu’en cas de refus de présentation de votre dossier médical personnel, l’As surance
Maladie Obligatoire considère que « vous ne respectez pas le parcours de soins coordonnés ».
Dans ce cas, les honoraires et prescriptions concernés par ces soins font l’objet d’une minoration de la base de remboursemen t. Ces diminutions de remboursement par l’Assurance Maladie Obligatoire, restent, de par la loi, à votre charge exclusive et ne peuvent être
remboursées par nos garanties.
De même, en ce qui concerne les dépassements d’honoraires demandés dans le cadre d’une consultation ou d’une prescription « hors parcours de soins », il est précisé qu’ils resteront entièrement à la charge de l’adhérent.
Conforme au cahier des charges de la Sécurité Sociale et au Décret 2005 n° 1226 du 29 septembre 2005 et conforme aux articles R871-1 et R872-2 du Code de la Sécurité Sociale (Contrat Responsable et Parcours de Soins)
ASSOCIATION NATIONALE DES
RETRAITES DE L’AFPA
COTISATIONS MENSUELLES
AU 1/01/2013
67,77 €
1 Bénéficiaire
2 Bénéficiaires
(2 Adultes ou 1 Adulte + 1 Enfant)
3 Bénéficiaires et +
(2 Adultes + 1 Enfant et +
ou 1 Adulte + 2 Enfants et +)
Dont Impôts et Taxes
Soit HT
Dont Impôts et Taxes
Soit HT
Dont Impôts et Taxes
Soit HT
7,94 €
59,83 €
120,84 €
14,16 €
106,69 €
201,41 €
23,60 €
177,81 €
89,95 €
Retraité
Dont Impôts et Taxes
Soit HT
Couple Retraité
Dont Impôts et Taxes
Soit HT
Enfant
Dont Impôts et Taxes
Soit HT
10,54 €
79,41 €
179,90 €
21,08 €
158,83 €
22,03 €
2,58 €
19,45 €
Retraité + 1 Actif
Dont Impôts et Taxes
Soit HT
157,72 €
18,48 €
139,24 €
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