MODULES SANTÉ Notices de garanties 2015
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MODULES SANTÉ Notices de garanties 2015
MODULES SANTÉ Notices de garanties 2015 MODULE 2 SOINS COURANTS Consultations et visites généralistes et spécialistes (1) Actes d’analyse et de biologie (1) Actes techniques médicaux (1) (petite chirurgie…) Radiologie et actes d’imagerie (1) Auxiliaires médicaux (1) (infirmiers, kinésithérapeutes, orthophonistes…) Pharmacie (vignettes blanches, bleues, orange) Transport médical HOSPITALISATION EN SECTEUR CONVENTIONNE (2) Hospitalisation médicale et chirurgicale Forfait journalier Chambre particulière (y compris maternité) Frais d'accompagnant (enfant de moins de 15 ans) OPTIQUE Verres et montures remboursés par la SS, Lentilles acceptées ou non par la SS Chirurgie correctrice de l’œil (kératotomie radiaire, laser, anneaux intercornéens) DENTAIRE Soins dentaires Prothèses (y compris inlay-core), orthodontie remboursées par la SS Implants, prothèses et orthodontie non remboursés par la SS Limite globale dentaire (prothèses, orthodontie, implants) 200 % BRSS 200 % BRSS 200 % BRSS 200 % BRSS 200 % BRSS 100 % TM 100 % TM Frais Réels - RSS (limite 200 % RSS) Remboursement intégral 3 % PMSS / jour (95,10 €) 1 % PMSS / jour (31,70 €) 12 % PMSS / an / bénéficiaire (380,40 €) 9 % PMSS / an / bénéficiaire (285,30 €) 100 % BRSS 200 % BRSS 300 % BRSS 10 % PMSS / acte (317,00 €) 45 % PMSS / an / bénéficiaire (1426,50 €) PROTHÈSES AUDITIVES, APPAREILLAGE ET ORTHOPEDIE Prothèses auditives Appareillage, orthopédie, et autres prothèses 350 % BRSS 150 % BRSS ACTES DE PREVENTION (3) (Loi 2004-810 du 13 août 2004 - Arrêté du 8 juin 2006) Détartrage annuel complet sus et sous gingival, effectué en deux séances maximum (SC12) Dépistage une fois tous les cinq ans des troubles de l’audition chez les personnes âgées de plus de 50 ans (ATM) AUTRES PRESTATIONS Maternité - Prime de naissance ou d’adoption pour tout enfant du participant ou de son conjoint, partenaire PACS ou concubin Cures thermales acceptées par la Sécurité sociale Y compris transport et hébergement sur présentation des factures 200 % BRSS 200 % BRSS 15 % PMSS / enfant (475,50 €) Frais réels – RSS (limite 12 % PMSS / an / bénéficiaire (380,40 €)) LES PLUS Substituts nicotiniques remboursés par la SS Ostéodensitométrie non remboursée par la SS Ostéopathie, chiropractie et étiopathie Vaccins non remboursés par la Sécurité sociale Frais réels – RSS (limite 50 € / an / bénéficiaire) 3 % PMSS / an / bénéficiaire (95,10 €) 100 € / an / bénéficiaire 1 % PMSS / an / bénéficiaire (31,70 €) GARANTIE ASSISTANCE LDR192P – janvier 2015 Une assistance 7 jours sur 7 et 24 heures sur 24 N° AZUR 0810 780 909 (prix d’un appel local) N° de référence : 51W Les prestations santé IRP AUTO interviennent en complément des remboursements de la Sécurité sociale, dans la limite des frais engagés. Les garanties santé IRPAUTO sont conformes à la loi du 13 Août 2004 portant réforme de l’Assurance maladie. IRPAUTO Santé s’engage, par ailleurs, à respecter l’ensemble du dispositif relatif au contrat responsable. (1) Praticiens conventionnés (secteur 1) et praticiens conventionnés à honoraires libres (secteur 2) (2) Hospitalisation en secteur non conventionné : prise en charge limitée au ticket modérateur (3) Actes remboursés énumérés à l’art. 1er -5 de l’arrêté du 8 juin 2006 PMSS : Plafond mensuel Sécurité sociale (3 170 € en 2015) IRP AUTO Prévoyance-Santé - Institution régie par le code de la Sécurité sociale (agréée sous le numéro 958) Siège social : 39 avenue d’Iéna - CS 21687 - 75202 PARIS CEDEX 16 - www.irp-auto.com INFORMATIONS COMPLÉMENTAIRES SUR VOS GARANTIES SANTÉ Le site internet www.irp-auto.com l’information 24h/24 Grâce à l’espace «Abonnés particuliers», vous pouvez gratuitement : - Consulter vos informations personnalisées en temps réel : garanties de votre contrat santé, décompte de vos remboursements de santé… - Mettre à jour vos coordonnées (adresse postale, téléphone, courriel…), vos modifications seront prises en compte immédiatement par l’ensemble des services du groupe IRP AUTO. - Gérer vos informations personnelles : réédition de votre carte mutualiste tiers payant Korelio. - Nous contacter par votre messagerie personnelle IRP AUTO pour une réponse sous 48H. Le contrat responsable Les contrats santé IRP AUTO sont « responsables » ce qui signifie que les remboursements se font en fonction de la situation du patient, dans ou hors parcours de soins coordonné en respectant les obligations déterminées par les décrets nos 2005-1226 du 29/06/2005 et 2012-386 du 21/03/2012. Le parcours de soins Le parcours de soins coordonné, mis en place par la Loi sur la réforme de l’assurance maladie du 13/08/2004, consiste pour un assuré, à confier à un médecin traitant, la coordination des différentes interventions des professionnels de santé. Son respect conditionne le niveau des remboursements de l’assurance maladie et de la mutuelle complémentaire. Le médecin traitant C’est le médecin que vous avez déclaré auprès de la Sécurité sociale. Il joue un rôle central dans votre orientation et votre suivi médical tout au long de votre parcours de soins. La portabilité des droits Après réception de la déclaration de portabilité, le maintien des garanties santé est assuré par IRP AUTO en cas de rupture du contrat de travail ouvrant droit au régime d’assurance chômage conformément à l’article 14 de l’Accord National Interprofessionnel (ANI) du 11/01/08 dans les conditions prévues par l’avenant n° 3 du 18 mai 2009. Sévéane, des soins de qualité et des tarifs optimisés Ce réseau de professionnels de santé partenaires vous propose des prestations de qualité à des tarifs encadrés sur présentation de votre carte de tiers payant. Vous trouverez l’opticien, le chirurgien-dentiste ou l’audioprothésiste le plus proche de chez vous en consultant votre espace abonné sur le site internet www.irp-auto.com. Des prises en charge et des devis gratuits Vous pouvez obtenir : - Des prises en charge optique et de prothèses auditives pour éviter d’avancer les frais. - Des prises en charge en cas d’hospitalisation. - Des devis dentaires personnalisés pour connaître à l’avance le remboursement IRP AUTO. Tiers Payant Votre carte mutualiste tiers payant Korelio vous permet de bénéficier du tiers payant dans les pharmacies, les laboratoires d’analyses médicales, les cabinets de radiologie, chez certains auxiliaires médicaux, la plupart des opticiens et les audioprothésistes. Dans ce cadre, vous êtes dispensé de l’avance des frais qui sont directement réglés aux professionnels de santé. Télétransmission Si la mention « Organisme complémentaire IRP AUTO Santé » figure sur vos décomptes de remboursement, les informations nous sont directement transmises par télétransmission. Sinon, vous ne bénéficiez pas de la procédure de télétransmission et vous devez nous adresser les originaux de vos décomptes de Sécurité sociale. Justificatifs IRP AUTO se réserve la faculté de demander toute autre pièce ou facture nécessaire à l’appréciation des droits. Lorsqu’ils sont requis, les décomptes de Sécurité sociale, les factures ainsi que toute autre pièce, doivent être adressés à IRP AUTO au plus tard dans un délai de 6 mois suivant leur date d’émission. Passé ce délai, ils n’ouvrent plus droit à un remboursement. Définitions utiles Base de remboursement de la Sécurité sociale (BRSS) Tarif de référence à partir duquel la Sécurité sociale calcule son remboursement. Il résulte des conventions entre les syndicats de professionnels de santé et la Sécurité sociale. Dossier médical personnel Dossier confidentiel informatisé qui contient les informations relatives à votre santé (consultations, examens et traitements prescrits). Sa généralisation est prévue progressivement. Médecin conventionné en Secteur 1 Médecin qui pratique des honoraires plafonnés et fixés par convention. C’est le tarif officiel qui sert de base de remboursement à la Sécurité sociale. Médecin conventionné en Secteur 2 Médecin dit « à honoraires libres » qui est autorisé à dépasser le tarif officiel avec tact et mesure ou dans le cadre de l’option de coordination. Participation forfaitaire (1 €) Somme acquittée par le patient sur chaque consultation ou acte réalisé par un médecin généraliste ou spécialiste, fixée forfaitairement à 1 € et non remboursable par la mutuelle complémentaire. Plafond mensuel de la Sécurité sociale (PMSS) Valeur servant de base de calcul à la Sécurité sociale. Elle peut être utilisée par les organismes assureurs pour définir le montant d’une prestation en pourcentage du PMSS. Le montant du Plafond de la Sécurité sociale est fixé tous les ans par arrêté. Remboursement de la Sécurité sociale (RSS) Montant des dépenses de santé pris en charge par la Sécurité sociale. Ticket modérateur (TM) Différence entre la BRSS et le RSS. Son montant varie en fonction des actes et des médicaments, ainsi que du respect ou non du parcours de soins.