Régime supplémentaire - Régime Alsace Moselle

RÉGIME SUPPLÉMENTAIRE
RÉGIME ALSACE-MOSELLE
L’entreprise qui a adhéré au régime conventionnel obligatoire Frais de santé
peut, si elle le souhaite, permettre à ses salariés de bénéficier de garanties plus
élevées en souscrivant le régime supplémentaire pour l’ensemble
de ses salariés.
Si l’entreprise opte pour ce régime supplémentaire à titre obligatoire, tous les
salariés doivent y être affiliés.
Si l’entreprise opte pour ce régime à titre facultatif, chaque salarié peut choisir
de s’y affilier ou non.
LES 5 POSTES FRAIS DE SANTÉ ESSENTIELS COUVERTS
Comme dans le cadre du régime obligatoire de base, les 5 postes frais de santé essentiels sont couverts :
Médecine courante, Pharmacie, Hospitalisation médicale ou chirurgicale, Dentaire, Optique.
AMÉLIORATION DU NIVEAU DE REMBOURSEMENT DES FRAIS DE SANTÉ
Le régime supplémentaire permet d’améliorer le niveau de remboursement des frais de santé notamment sur :
Le poste optique : montures de lunettes, verres et lentilles correctrices, jetables ou non ;
La prise en charge des frais de chambre particulière en cas d’hospitalisation
LES NIVEAUX DE REMBOURSEMENT
Les niveaux de remboursement concernant ce régime supplémentaire sont précisés dans le tableau au verso.
Pour bien les comprendre, sont présentés les taux de remboursement du régime supplémentaire au
regard des taux de remboursement du régime conventionnel.
LES COTISATIONS DU RÉGIME SUPPLÉMENTAIRE
Les cotisations du régime supplémentaire à adhésion obligatoire au titre du salarié seul sont réparties
à raison de 50 % à la charge de l’employeur et 50 % à la charge du salarié. Les cotisations du régime
supplémentaire à adhésion facultative sont à la charge exclusive du salarié.
Personnes
garanties
Salarié seul
Extension
conjoint *
Extension
par enfant
(gratuité à partir
du 3ème enfant)
RÉGIME ALSACE-MOSELLE
Montant de la cotisation
à ajouter à celle du régime
conventionnel obligatoire
Part employeur
Part salarié
Adhésion obligatoire
+ 3,66 €
+ 1,83 €
+ 1,83 €
Adhésion facultative
+ 4,39 €
-
+ 4,39 €
Adhésion obligatoire
+ 4,85 €
-
+ 4,85 €
Adhésion facultative
+ 5,82 €
-
+ 5,82 €
Adhésion obligatoire
+ 2,20 €
-
+ 2,20 €
Adhésion facultative
+ 2,64 €
-
+ 2,64 €
* Conjoint, concubin ou partenaire de PACS
Tableau détaillé des garanties frais de santé
RÉGIME SUPPLÉMENTAIRE
Taux de remboursement en % du BR Alsace Moselle (sauf autre précision)
NATURE DES FRAIS
** Prestations versées
par l’assureur, en
complément des
remboursements du
régime Alsace Moselle.
Aucun remboursement
n’est prévu pour
le secteur non
conventionné.
RSS Remboursement
de la Sécurité sociale
PMSS Plafond Mensuel
de la Sécurité sociale
TM Ticket modérateur
2. Le plafond retenu
est celui en vigueur au
1er janvier de l’exercice
au cours duquel s’est
produit l’événement.
NB : Les prestations
sont en conformité
avec les exigences
posées par l’article
L.871-1 du Code de
la Sécurité sociale
relatif aux contrats dits
«responsables» et les
décrets pris pour son
application (notamment
le décret 2005-1226
du 29 septembre
2005) : ne sont ainsi
notamment pas pris en
charge la participation
forfaitaire et les
franchises médicales
à la charge de l’assuré
et les majorations
(dépassement
autorisé d’honoraires,
majorations du ticket
modérateur) prévues
réglementairement
hors parcours de soins
coordonnés.
(secteur conventionné uniquement)
Taux global
y compris RAM
Taux en plus
du RAM et du
régime de base
Taux global,
y compris RAM et
régime de base
90 %
+ 10 %
100 %
+ 100 %
200 %
15 % à 90 %
+ 85 % à + 10 %
100 %
100 %
-
100 %
-
100 %
100 %
-
100 %
-
100 %
-
-
-
-
-
-
-
-
3 % du PMSS 2
3 % du PMSS 2
Frais d’analyses médicales
90 %
+ 10 %
100 %
+ 90 %
190 %
Frais d’auxiliaires
médicaux
90 %
+ 10 %
100 %
+ 90 %
190 %
90 %
+ 10 %
100 %
+ 90 %
190 %
90 %
+ 10 %
100 %
+ 90 %
190 %
90 %
+ 10 %
100 %
+ 90 %
190 %
90 %
+ 100 %
190 %
-
190 %
100 %
+ 100 %
200 %
-
200 %
90 %
90 %
90 % BRAM
+ 3 % PMSS
90 %
Forfait global
de 3 % du
PMSS par an et
par bénéficiaire
Forfait global de
+ 2 % du PMSS
par an et par
bénéficiaire
90 %
+ 10 %
100 %
-
100 %
100 %
-
100 %
-
100 %
Prise en charge
au titre du poste
dont il relève
Prise en charge
au titre du
poste dont il
relève et au
minimum
100 % TM
Prise en charge
au titre du
poste dont il
relève et au
minimum
100 % TM
Prise en charge
au titre du poste
dont il relève et
au minimum
100 % TM
Prise en charge
au titre du poste
dont il relève et
au minimum
100 % TM
Honoraires médicaux
(Consultations, Visites)
Frais pharmaceutiques
100 %
Honoraires chirurgicaux
- actes de chirurgie
- actes d’anesthésie
- actes techniques médicaux
- actes d’obstétrique
Hospitalisation /
Frais de séjour
Groupe homogène de séjour
Chambre particulière
(hors maternité) par jour
Radiologie
Acte d’imagerie
1. Les actes non
remboursables inscrits
à la CCAM et/ou non
inscrits à la NGAP (hors
nomenclature) ne sont
pas pris en charge.
(secteur conventionné uniquement)
Taux des remboursements du régime
conventionnel amélioré
Taux en plus
du RAM
Forfait hospitalier
BRAM Base de
remboursement AlsaceMoselle
Taux des remboursements du régime
conventionnel de base** obligatoire
Echographie
Dentaire
- soins dentaires
- prothèses dentaires
remboursées 1 par la
Sécurité sociale à 90 %
- soins orthodontiques
remboursés 1 par la
Sécurité sociale à 100 %
Optique
(remboursée par la Sécurité sociale)
- verres de lunettes
- montures de lunettes
- lentilles correctrices,
jetables ou non jetables
Orthopédie - Appareillage
- Prothèse autre
que dentaire
Autres soins et
traitements
(indemnité kilométrique indemnité de déplacement frais de transport)
Actes de prévention
(en application de l’article R871-2 II
du Code de la Sécurité sociale)
Régime de prévoyance des Fleuristes,
Vente et Services des animaux familiers
90 % BRAM
+ 5% PMSS
FLE.013/12 - DOCUMENT NON CONTRACTUEL - CRÉATION ASSOCIATION DE MOYENS KLESIA
* Attention : ces taux
peuvent être inférieurs
ou supérieurs en
fonction de la situation
de l’assuré (ex.
affections de longue
durée, CMU…).
Taux de
remboursement
régime
Alsace Moselle*