garanties supplémentaires optionnelles à adhésion obligatoire

CADRES ET
NON CADRES
GARANTIES
SUPPLÉMENTAIRES OPTIONNELLES
À ADHÉSION OBLIGATOIRE
En frais de santé, plusieurs niveaux de garanties supplémentaires
au régime conventionnel ont été prévus pour
les cadres 1 et les non cadres 2.
L’entreprise peut mettre en place ces garanties supplémentaires soit par accord,
soit par référendum soit par décision unilatérale conformément aux procédures
de mise en place d’un accord collectif obligatoire. Le respect de ces formalités permet
à l’entreprise de bénéficier de l’exonération sociale et fiscale (article L.911-1 du
Code de la Sécurité sociale).
DES OPTIONS SUPPLÉMENTAIRES
pour une protection santé renforcée
1. Personnel relevant
des articles 4, 4 bis et 36
de la CCN du 14/03/1947.
2. Personnel ne relevant pas
des articles 4, 4 bis et 36
de la CCN du 14/03/1947.
Une option « Extension BASE CCN » pour étendre les garanties conventionnelles du salarié à ses ayants
droit non charge au sens de la Sécurité sociale (définis sur le bulletin individuel d’affiliation du salarié
et sur le contrat d’assurance collective de l’entreprise).
4 options évolutives SÉCURITÉ - CONFORT - SÉRÉNITÉ - BIEN-ÊTRE
Les niveaux de
remboursements
concernant
ces différentes
garanties sont
précisés dans
le tableau
récapitulatif
figurant au dos
de cette fiche.
Pour améliorer les niveaux de remboursements
des frais de santé :
Et prendre en charge le remboursement de soins
non pris en charge par le régime conventionnel :
• Honoraires chirurgicaux, prothèses dentaires,
implants dentaires, et traitements d’orthodontie non
remboursés par la Sécurité sociale
• Chirurgie réfractive de l’œil, prothèses dentaires
non remboursées par la Sécurité sociale,
orthopédie/appareillage (hors petit appareillage).
Garanties frais de santé
supplémentaires à adhésion
obligatoire
Montant de la cotisation mensuelle (en % du PMSS)
en complément de la cotisation du régime conventionnel
RÉGIME GÉNÉRAL
Salarié et ayants droit à charge du salarié
au sens de la Sécurité sociale
PMSS : Plafond mensuel de la
Sécurité sociale.
1. Gratuité de la cotisation
à compter du 3e enfant.
Définition des enfants à
charge précisée sur le bulletin
individuel d’affiliation du
salarié.
2. Cette cotisation est globale :
extension base CCN + option
choisie.
Ayants droit non à charge du salarié au sens
de la Sécurité sociale
PAR ADULTE
PAR ENFANT 1
CONJOINT
PAR ENFANT 1
BASE CCN
–
–
1,53 %
0,71 %
SÉCURITÉ
0,42 %
0,14 %
2,02 % 2
0,85 % 2
CONFORT
0,64 %
0,17 %
2,27 % 2
0,88 % 2
SÉRÉNITÉ
0,95 %
0,32 %
2,64 % 2
1,03 % 2
BIEN ÊTRE
1,47 %
0,54 %
3,26 % 2
1,25 % 2
RÉGIME ALSACE-MOSELLE
Salarié et ayants droit à charge du salarié
au sens de la Sécurité sociale
Ayants droit non à charge du salarié au sens
de la Sécurité sociale
PAR ADULTE
PAR ENFANT 1
CONJOINT
PAR ENFANT 1
BASE CCN
–
–
0,77 %
0,43 %
SÉCURITÉ
0,22 %
0,09 %
+ 1,02 % 2
+ 0,52 % 2
CONFORT
0,32 %
0,11 %
+ 1,15 % 2
+ 0,54 % 2
SÉRÉNITÉ
0,48 %
0,19 %
+ 1,33 % 2
+ 0,62 % 2
BIEN ÊTRE
0,74 %
0,32 %
+ 1,64 % 2
+ 0,75 % 2
La mise en place résulte soit :
d’un accord au niveau de l’entreprise
c’est à dire d’une négociation entre
l’employeur et les salariés ou leurs
représentants ;
d’un référendum organisé par
l’employeur : rédaction d’un projet
définissant le dispositif, qui doit être ratifié
par la majorité des salariés concernés ;
d’une décision unilatérale de
l’employeur qui doit alors en informer
par écrit tous les salariés concernés.
LES PROCÉDURES DE MISE EN PLACE
DES GARANTIES SUPPLÉMENTAIRES
Les garanties ne peuvent être adoptées qu’en complément du régime
conventionnel de frais de santé de la CCN de l’Immobilier souscrit
auprès de KLESIA Prévoyance, pour la catégorie visée à la demande
d’adhésion. L’adhésion est alors obligatoire pour l’ensemble des
salariés de cette catégorie.
POUR ADHÉRER
• Remplir le bulletin d’adhésion « régime frais de santé
supplémentaire optionnel à adhésion obligatoire »
• Faire remplir par chaque salarié un bulletin individuel d’affiliation
aux régimes frais de santé à adhésion obligatoire
GARANTIES
SUPPLÉMENTAIRES
À ADHÉSION FACULTATIVE
Il s’agit des mêmes options que celles proposées
dans le cadre d’une adhésion obligatoire.
L’employeur qui adhère au contrat supplémentaire à titre facultatif donne la possibilité
à chacun de ses salariés de choisir une des options supérieures à celle dont il bénéficie
à titre obligatoire, comme le montre le schéma ci-dessous :
Régime(s) mis
en place par
l’employeur
à titre
obligatoire
Les taux de cotisation
correspondants
aux différents cas
de souscription sont
précisés sur
le bulletin individuel
d’affiliation du
salarié du contrat
supplémentaire à
adhésion facultative.
Ces cotisations seront
financées à 100 % par
le salarié.
Options au choix du salarié
(en fonction du (des) régime(s) mis en place à titre obligatoire
par l’employeur)
Régime
conventionnel
Extension
Base CCN
Option 1
Option 2
Option 3
Option 4
Régime
conventionnel
+ Extension Base
CCN
Extension
Base CCN
Option 1
Option 2
Option 3
Option 4
Régime
conventionnel
+ Option 1
Extension
Base CCN
Option 1
Option 2
Option 3
Option 4
Régime
conventionnel
+ Option 2
Extension
Base CCN
Option 1
Option 2
Option 3
Option 4
Régime
conventionnel
+ Option 3
Extension
Base CCN
Option 1
Option 2
Option 3
Option 4
POUR ADHÉRER
• Remplir le bulletin d’adhésion « régime frais de santé supplémentaire
optionnel à adhésion facultative »
• Faire remplir par chaque salarié un bulletin individuel d’affiliation au régime
frais de santé à adhésion facultative
Garanties supplémentaires
Frais de santé cadres et non cadres
NATURE DES SOINS
RÉGIME CONVENTIONNEL
ET EXTENSION BASE CCN
(remboursements de la
Sécurité sociale inclus)
GARANTIES COMPLÉMENTAIRES AU RÉGIME CONVENTIONNEL
OU À L’EXTENSION BASE CCN
OPTION 1
SÉCURITÉ
OPTION 2
CONFORT
OPTION 3
SÉRÉNITÉ
OPTION 4
BIEN ÊTRE
100 % BR
+ 25 % BR
+ 50 % BR
+ 50 % BR
+ 300 % BR
HOSPITALISATION
Honoraires chirurgicaux 1
(actes de chirurgie, d’anesthésie, techniques
médicaux, d’obstétrique)
Frais de séjour 1
Forfait Journalier Hospitalier 2
Chambre particulière (par jour) 3
Lit d’accompagnant (par jour) 4
Maternité
• Adoption d’un enfant de moins de 12 ans
• Dépassements d’honoraires et chambre
particulière
Frais de transport
PMSS : Plafond Mensuel de la
Sécurité sociale.
1. Base de remboursement :
dans le cas du secteur
non conventionné, le
remboursement est fait
sur une base reconstituée
identique à celle du secteur
conventionné.
2. Prise en charge limitée au
forfait en vigueur au 1er janvier
de l’exercice au cours duquel
s’est produit l’événement.
Le régime Alsace-Moselle
assure le remboursement de
cette prestation.
3. La chambre particulière
n’est pas prise en charge dans
le cadre d’un accouchement.
+ 25 % BR
+ 50 % BR
+ 50 % BR
+ 300 % BR
–
–
–
–
25 €
+5€
+ 10 €
+ 15 €
+ 100 €
–
15 €
20 €
20 €
30 €
Forfait global
10 % PMSS
+ 2 % PMSS
+ 5 % PMSS
+ 10 % PMSS
+ 10 % PMSS
–
Remboursements Sécurité sociale inclus
100 % BR
100 % BR
100 % BR
100 % BR
SOINS COURANTS
Consultations et visites
• Médecins généralistes
• Médecins spécialistes
+ 150 % BR
+ 300 % BR
Radiographie, électroradiologie
100 % BR
+ 25 % BR
+ 50 % BR
+ 150 % BR
Auxiliaires médicaux
+ 150 % BR
+ 150 % BR
Analyses médicales
+ 150 % BR
Orthopédie - Appareillage (hors petit
appareillage), prothèses autres que dentaires
–
Remboursements Sécurité sociale inclus
125 % BR
150 % BR
250 % BR
300 % BR
–
–
–
–
–
–
–
5 % PMSS
par an et par
bénéficiaire
PHARMACIE
• Médicaments pris en charge par la Sécurité
sociale
• Petit appareillage pris en charge par la
Sécurité sociale
Médicaments et vaccins prescrits non pris
en charge par la Sécurité sociale
BRSS : Base de
Remboursement de la
Sécurité sociale.
100 % BR
Prise en charge
intégrale en médecine
et chirurgie
100 % BR
–
OPTIQUE
Forfait global
de 10 % PMSS
par an et par
bénéficiaire
+ 2 % PMSS
par an et par
bénéficiaire
+ 5 % PMSS
par an et par
bénéficiaire
+ 5 % PMSS
par an et par
bénéficiaire
+ 10 % PMSS
par an et par
bénéficiaire
(y compris
lentilles non
remboursées
par la Sécurité
sociale)
–
8 % PMSS
par an et par
bénéficiaire
9 % PMSS
par an et par
bénéficiaire
10 % PMSS
par an et par
bénéficiaire
20 % PMSS
par an et par
bénéficiaire
Soins dentaires
100 % BR
–
–
–
–
Prothèses dentaires remboursées
par la Sécurité sociale
200 % BR
+ 25 % BR
+ 50 % BR
+ 200 % BR
+ 300 % BR
–
100 % BR
200 % BR
200 % BR
200 % BR
200 % BR
+ 25 % BR
+ 50 % BR
+ 200 % BR
+ 300 % BR
Traitements orthodontiques non remboursés
par la Sécurité sociale 5
–
–
–
–
200 % BR
Implantologie
–
5 % PMSS
par an et par
bénéficiaire
8 % PMSS
par an et par
bénéficiaire
12 % PMSS
par an et par
bénéficiaire
20 % PMSS
par an et par
bénéficiaire
Forfait global
de 80 € par an et
par bénéficiaire
+ 20 €
par an et par
bénéficiaire
+ 40 €
par an et par
bénéficiaire
+ 40 €
par an et par
bénéficiaire
+ 60 €
par an et par
bénéficiaire
Prise en charge
au titre du poste
dont ils relèvent
–
–
–
–
–
–
–
–
3 % PMSS
par an et par
bénéficiaire
• Verres
• Montures
• Lentilles
remboursés par
la Sécurité sociale
Chirurgie réfractive de l’œil
DENTAIRE
Prothèses dentaires non remboursées
par la Sécurité sociale 5
Traitements orthodontiques remboursés
par la Sécurité sociale
4. En cas d’hospitalisation
d’un enfant de moins de 12
ans, à charge et ayant droit de
l’assuré ou du conjoint.
MÉDECINE DOUCE
5. Les actes non référencés
dans la CCAM (Classification
Commune des Actes
Médicaux) et considérés
comme hors nomenclature
dans l’ancienne classification
NGAP ne sont pas pris en
charge.
PRÉVENTION
Homéopathie, nutritionniste, acupuncture,
étiopathie, ostéopathie, chiropractie
Actes de prévention responsable définis par
arrêté ministériel du 8 juin 2006
Sevrage tabagique
IMM.015/14 - DOCUMENT NON CONTRACTUEL - CRÉATION ET IMPRESSION ASSOCIATION DE MOYENS KLESIA
Les prestations sont en
conformité avec les exigences
posées par l’article L871-1 du
Code de la Sécurité sociale
relatif aux contrats dits
« responsables » et les décrets
pris pour son application
(notamment le décret 20051226 du 29 septembre 2005) :
ne sont ainsi notamment pas
pris en charge la participation
forfaitaire et les franchises
médicales à la charge de
l’assuré et les majorations
(dépassement autorisé
d’honoraires, majoration
du ticket modérateur)
prévues réglementairement
hors parcours de soins
coordonnés. Toutes les
prestations incluent
les remboursements
de la Sécurité sociale
(éventuellement
reconstituées) et sont
limitées aux dépenses
réelles engagées. Le Plafond
Mensuel de la Sécurité
sociale (PMSS) est celui en
vigueur au 1er janvier de
l’année au cours de laquelle
s’est produit l’événement.