bulletin d`adhésion

BULLETIN D’ADHÉSION
RÉGIME FRAIS DE SANTÉ SUPPLÉMENTAIRE OPTIONNEL À ADHÉSION
OBLIGATOIRE CONVENTION COLLECTIVE NATIONALE DE L’IMMOBILIER
RÉGIME ALSACE MOSELLE
KLESIA Prévoyance
zone réservée
À retourner impérativement à : KLESIA prévoyance
1-13 rue Denise Buisson - 93554 Montreuil Cedex
INFORMATIONS RELATIVES À L’ENTREPRISE
RAISON SOCIALE de l’entreprise Forme juridique Code postal
Sigle
Adresse du siège social Ville Tél.
Fax
Date de création
E-Mail № Siret
Code NAF
Activité principale CCN № IDCC
Adresse de correspondance
Code postal
Effectif Cadres 3 Ville Effectif Non Cadres (dont négociateurs VRP) LE CAS ÉCHÉANT : nom du précédent exploitant Nature juridique de la reprise Ancien № de Siret
Je soussigné(e)
agissant en qualité de
ayant pouvoir d’engager l’entreprise
(représentant légal de l’entreprise ou personne dûment mandatée), déclare être adhérent au régime conventionnel de la CCN de l’IMMOBILIER et souhaite
souscrire auprès de KLESIA Prévoyance le régime frais de santé supplémentaire en faveur de la totalité du personnel de la (des) catégorie(s) ci-dessous visée(s)
en vertu :
d’un référendum
d’une décision unilatérale de l’employeur
MONTANT DE LA COTISATION MENSUELLE 2014 (EN % DU PMSS 3)
EN COMPLÉMENT DE LA COTISATION DU RÉGIME CONVENTIONNEL
Salarié et ayants droit à charge du salarié
au sens de la Sécurité sociale
Ayants droit non à charge du salarié
au sens de la Sécurité sociale
PAR ADULTE
PAR ENFANT 4
CONJOINT
PAR ENFANT 4
EXTENSION
BASE CCN
CADRES 1
NON CADRES 2
–
–
0,77 %
0,43 %
OPTION 1
SÉCURITÉ
CADRES1
NON CADRES 2
0,22 %
0,09 %
1,02 % 5
0,52 % 5
OPTION 2
CONFORT
CADRES 1
NON CADRES 2
0,32 %
0,11 %
1,15 % 5
0,54 % 5
OPTION 3
SÉRÉNITÉ
CADRES 1
NON CADRES 2
0,48 %
0,19 %
1,33 % 5
0,62 % 5
OPTION 4
BIEN ÊTRE
CADRES 1
NON CADRES 2
0,74 %
0,32 %
1,64 % 5
0,75 % 5
Ces garanties ne peuvent être adoptées qu’en complément du régime conventionnel Frais de santé de la CCN de l’Immobilier souscrit auprès
de KLESIA Prévoyance, pour la ou les catégorie(s) visée(s) au présent bulletin d’adhésion.
L’extension Base CCN permet d’étendre les garanties du régime conventionnel au conjoint non à charge du salarié au sens de la Sécurité sociale
et aux enfants à charge du conjoint.
L’ensemble des membres de la famille a le même niveau de garanties (régime conventionnel + option supplémentaire choisie).
La présente adhésion prend effet après acceptation de KLESIA Prévoyance, constatée par l’émission d’un certificat d’adhésion fixant la date d’effet.
Je reconnais avoir reçu le contrat d’assurance collective du régime frais de santé supplémentaire, comportant les conditions d’assurance et notamment les modalités d’entrée en vigueur
de la garantie ainsi que la notice d’information à remettre à chaque salarié.
pièce à joindre
fait à
le
CACHET DE L’ENTREPRISE et signature de son représentant légal
Si non fourni préalablement : extrait K.bis de moins de 6 mois.
1. Personnel relevant des articles 4, 4bis et 36 de la CCN du 14 mars 1947.
2. Personnel ne relevant pas des articles 4, 4bis et 36 de la CCN du 14 mars 1947.
3. PMSS : Plafond Mensuel de la Sécurité sociale.
4. Gratuité de la cotisation à compter du 3ème enfant - Définition des enfants à charge précisée
sur le bulletin individuel d’affiliation du salarié et dans le contrat d’assurance collective.
5. Cette cotisation est globale : extension base CCN + option choisie.
Institution de prévoyance régie par le Code de la Sécurite sociale - Siège social : 4-22 rue Marie-Georges Picquart - 75017 Paris
TYPEDOC : EANP
Cochez l’option choisie et le(s) collège(s)
concerné(s)
d’un accord collectif
AMO.IMM.013/15 - CRÉATION ET IMPRESSION ASSOCIATION DE MOYENS KLESIA
Date d’effet souhaitée
aux conditions suivantes :
Tableau récapitulatif
Garanties supplémentaires
Frais de santé
NATURE DES SOINS
RÉGIME CONVENTIONNEL
ET EXTENSION BASE CCN
(remboursements de la
Sécurité sociale inclus)
GARANTIES COMPLÉMENTAIRES AU RÉGIME CONVENTIONNEL
OU À L’EXTENSION BASE CCN
OPTION 1
SÉCURITÉ
OPTION 2
CONFORT
OPTION 3
SÉRÉNITÉ
OPTION 4
BIEN ÊTRE
100 % BR
+ 25 % BR
+ 50 % BR
+ 50 % BR
+ 300 % BR
HOSPITALISATION
Honoraires chirurgicaux 1
(actes de chirurgie, d’anesthésie, techniques
médicaux, d’obstétrique)
Frais de séjour 1
Forfait Journalier Hospitalier 2
Chambre particulière (par jour) 3
Lit d’accompagnant (par jour) 4
Maternité
• Adoption d’un enfant de moins de 12 ans
• Dépassements d’honoraires et chambre
particulière
Les prestations sont en
conformité avec les exigences
posées par l’article L871-1 du
Code de la Sécurité sociale
relatif aux contrats dits
« responsables » et les décrets
pris pour son application
(notamment le décret 20051226 du 29 septembre 2005) :
ne sont ainsi notamment pas
pris en charge la participation
forfaitaire et les franchises
médicales à la charge de
l’assuré et les majorations
(dépassement autorisé
d’honoraires, majoration du
ticket modérateur) prévues
réglementairement hors
parcours de soins coordonnés.
Toutes les prestations sont
limitées aux dépenses réelles
engagées. Le Plafond Mensuel
de la Sécurité sociale (PMSS) est
celui en vigueur au 1er janvier
de l’année au cours de laquelle
s’est produit l’événement.
BRSS : Base de Remboursement
de la Sécurité sociale.
Frais de transport
100 % BR
+ 25 % BR
+ 50 % BR
+ 50 % BR
+ 300 % BR
Prise en charge
intégrale en médecine
et chirurgie
–
–
–
–
25 €
+5€
+ 10 €
+ 15 €
+ 100 €
–
15 €
20 €
20 €
30 €
Forfait global
10 % PMSS
+ 2 % PMSS
+ 5 % PMSS
+ 10 % PMSS
+ 10 % PMSS
–
3. La chambre particulière n’est
pas prise en charge dans le
cadre d’un accouchement.
4. En cas d’hospitalisation d’un
enfant de moins de 12 ans, à
charge et ayant droit de l’assuré
ou du conjoint.
5. Les actes non référencés
dans la CCAM (Classification
Commune des Actes Médicaux)
et considérés comme hors
nomenclature dans l’ancienne
classification NGAP ne sont pas
pris en charge.
100 % BR
Consultations et visites
• Médecins généralistes
• Médecins spécialistes
100 % BR
+ 150 % BR
+ 300 % BR
Radiographie, électroradiologie
100 % BR
+ 25 % BR
+ 50 % BR
+ 150 % BR
Auxiliaires médicaux
+ 150 % BR
+ 150 % BR
Analyses médicales
+ 150 % BR
Orthopédie - Appareillage (hors petit
appareillage), prothèses autres que dentaires
–
Remboursements Sécurité sociale inclus
125 % BR
150 % BR
250 % BR
300 % BR
–
–
–
–
–
–
–
5 % PMSS
par an et par
bénéficiaire
PHARMACIE
• Médicaments pris en charge par la Sécurité
sociale
• Petit appareillage pris en charge par la
Sécurité sociale
Médicaments et vaccins prescrits non pris
en charge par la Sécurité sociale
100 % BR
–
OPTIQUE
Forfait global
de 10 % PMSS
par an et par
bénéficiaire
+ 2 % PMSS
par an et par
bénéficiaire
+ 5 % PMSS
par an et par
bénéficiaire
+ 5 % PMSS
par an et par
bénéficiaire
+ 10 % PMSS
par an et par
bénéficiaire
(y compris
lentilles non
remboursées
par la Sécurité
sociale)
–
8 % PMSS
par an et par
bénéficiaire
9 % PMSS
par an et par
bénéficiaire
10 % PMSS
par an et par
bénéficiaire
20 % PMSS
par an et par
bénéficiaire
Soins dentaires
100 % BR
–
–
–
–
Prothèses dentaires remboursées
par la Sécurité sociale
200 % BR
+ 25 % BR
+ 50 % BR
+ 200 % BR
+ 300 % BR
–
100 % BR
200 % BR
200 % BR
200 % BR
200 % BR
+ 25 % BR
+ 50 % BR
+ 200 % BR
+ 300 % BR
Traitements orthodontiques non remboursés
par la Sécurité sociale 5
–
–
–
–
200 % BR
Implantologie
–
5 % PMSS
par an et par
bénéficiaire
8 % PMSS
par an et par
bénéficiaire
12 % PMSS
par an et par
bénéficiaire
20 % PMSS
par an et par
bénéficiaire
Forfait global
de 80 € par an et
par bénéficiaire
+ 20 €
par an et par
bénéficiaire
+ 40 €
par an et par
bénéficiaire
+ 40 €
par an et par
bénéficiaire
+ 60 €
par an et par
bénéficiaire
Prise en charge
au titre du poste
dont ils relèvent
–
–
–
–
–
–
–
–
3 % PMSS
par an et par
bénéficiaire
• Verres
• Montures
• Lentilles
remboursés par
la Sécurité sociale
Chirurgie réfractive de l’œil
2. Prise en charge limitée au
forfait en vigueur au 1er janvier
de l’exercice au cours duquel
s’est produit l’événement. Le
régime Alsace-Moselle assure
le remboursement de cette
prestation.
100 % BR
SOINS COURANTS
PMSS : Plafond Mensuel de la
Sécurité sociale.
1. Base de remboursement :
dans le cas du secteur
non conventionné, le
remboursement est fait sur une
base reconstituée identique à
celle du secteur conventionné.
Remboursements Sécurité sociale inclus
100 % BR
DENTAIRE
Prothèses dentaires non remboursées
par la Sécurité sociale 5
Traitements orthodontiques remboursés
par la Sécurité sociale
MÉDECINE DOUCE
Homéopathie, nutritionniste, acupuncture,
étiopathie, ostéopathie, chiropractie
PRÉVENTION
Actes de prévention responsable définis par
arrêté ministériel du 8 juin 2006
Sevrage tabagique