to - CREPA SANTE

Votre
Complémentaire
santé
Fiche
formule
Essentielle
Salarié
Votre contrat santé :
La formule
Essentielle
Votre employeur a choisi de vous faire bénéficier de la formule Essentielle
de la Complémentaire santé CREPA.
Cela signifie que vos garanties obligatoires correspondent aux garanties de Niveau 1, et qu’il vous
est possible de les renforcer en souscrivant à l’option facultative des garanties de Niveau 2.
La formule Essentielle correspond à :
n premier niveau de garanties obligatoires choisi par votre
u
employeur déjà supérieur au minimum légal obligatoire mais
permettant de couvrir l’essentiel de vos besoins en santé,
Lexique
n deuxième niveau de garanties facultatives et optionnelles
u
pour renforcer et rendre plus confortable votre couverture santé.
FR : Frais réels
BR :Base de remboursement
de la Sécurité sociale
PMSS :Plafond Mensuel
de la Sécurité sociale
(valeur 2015 : 3 170 €)
Tarification
L’option facultative est financée par une cotisation
exclusivement à votre charge qui s’additionne à la cotisation
obligatoire directement retenue sur votre fiche de paie.
Son tarif mensuel est fixé à 21,87 €* par adulte et 10,14 €* par enfant.
*L
es cotisations du contrat sont exprimées en % du PMSS (Plafond Mensuel de la Sécurité sociale). Elles sont mentionnées ici en montant 2015 à
titre indicatif. Le montant de votre cotisation est susceptible d’évoluer au 1er janvier 2016, notamment en fonction de l’évolution du PMSS et/ou des
nouvelles évolutions législatives et règlementaires applicables.
Régime général
de la
Garanties
Soins courants
Consultations, visites généraliste (1) (2)
Consultations, visites spécialiste (1) (2)
Auxiliaires médicaux (2)
Analyses, laboratoire (1) (2)
Radiologie (1)
Actes techniques médicaux
Pharmacie
Pharmacie remboursée par la Sécurité sociale à hauteur de 65 %
Pharmacie remboursée par la Sécurité sociale à hauteur de 30 %
Pharmacie remboursée par la Sécurité sociale à hauteur de 15 %
Garanties obligatoires
souscrites par l’employeur
Option facultative
au choix du salarié
Niveau 1
Niveau 2
70 % BR
70 % BR
60 % BR
60 % BR
70 % BR
70 % BR
120 % BR
120 % BR
100 % BR
100 % BR
100 % BR
120 % BR
220 % BR
320 % BR
100 % BR
100 % BR
100 % BR
320 % BR
65 % BR
30 % BR
15 % BR
100 % BR
100 % BR
100 % BR
100 % BR
100 % BR
100 % BR
130 % BR
100 % BR
330 % BR
330 % BR
2 % PMSS
Sécurité sociale
Hospitalisation chirurgicale, médicale, maternité
Honoraires hospitalisation conventionnés (1) (2)
Frais séjour hospitalisation conventionné (2)
80 % BR
80 % BR
Remboursement total Remboursement total
(y compris Sécurité
(y compris Sécurité
sociale, hors**, et Niveau 1
sociale, hors**,
dans la limite des FR)
dans la limite des FR)
Chambre particulière par jour (3)
Lit d’accompagnant d’un enfant de moins de 16 ans
Forfait hospitalier
Frais de transport
Indemnité de maternité par enfant, doublé en cas de gémellité
65 % BR
100 % FR
100 % BR
1,5 % PMSS
100 % FR
100 % BR
5 % PMSS
Soins dentaires
Consultations, soins et actes dentaires remboursés par la Sécurité
sociale (codes SDE, ADA, ADC, ADI, ATM, END, AXI, TDS)
Prothèses dentaires remboursées par la Sécurité sociale
(codes PAM, PAR, PDT, PFC, PFM, RPN)
Sécurité sociale
Niveau 1
Niveau 2
70 % BR
100 % BR
170 % BR
70 % BR
195 % BR
270 % BR
Prothèses dentaires non remboursées par la Sécurité sociale
50 €
(codes PAM, PAR, PDT, PFC, PFM, RPN)
Travaux dentaires non remboursés par la Sécurité sociale
50 €
(codes SDE, ADC, ADI, ATM, END, AXI, TDS)
Onlay Inlay
Implantologie (4) (codes IMP : pose de tout ou partie d’implant :
70 % BR
100 % BR
600 €
racine, pilier implantaire, travaux implantaire)
Parodontologie
Orthodontie remboursée par la Sécurité sociale
170 % BR
100 % BR
225 % BR
50 €
300 % BR
Orthodontie non remboursée par la Sécurité sociale (4)
Optique
Limitation à un équipement tous les 2 ans.
À l’exception des équipements pour les mineurs et en cas de changement de correction :
limitation à 1 équipement par an.
Adulte
Monture + verres simples et correction faible (a)
60 % BR
3,2 % PMSS**
Monture + verres mixtes (1 verre simple faible correction + 1 verre
simple à correction forte ou multifocal ou progressif fort) (b,d)
60 % BR
4,7 % PMSS**
Monture + verres mixtes (1 verre simple forte correction forte ou
multifocal ou progressif + 1 verre multifocal ou progressif) (c,e,f)
60 % BR
6,3 % PMSS**
Monture + verres complexes ou forts
60 % BR
6,3 % PMSS**
150 €
3,2% PMSS**
3,2 % PMSS**
Prix maxi de la monture dans les équipements décrits ci-dessus
Lentilles remboursées par la Sécurité sociale
Lentilles non remboursées par la Sécurité sociale ou jetables
Kératotomie (chirurgie correctrice par œil)
Appareillage
Appareillage
Orthopédie
Prothèses auditives
Cures thermales
Cures thermales (2)
Honoraire cures thermales (1) (2)
Medecines douces et prévention
Ostéopathie - Chiropractie (4)
Densitométrie osseuse non remboursée par la Sécurité sociale (5)
Diététicien forfait annuel (4)
Sevrage tabagique (4)
Vaccin anti-grippe
Vaccins autres prescrit médicalement (4)
Assistance
Remboursement dans la limite des Frais réels.
** Montant indiqué hors remboursement de la Sécurité sociale.
Valeur PMSS 2015 : 3 170 € - Toutes les valeurs du tableau exprimées en
euros seront indexées à partir du 01/01/2017 sur le PMSS arrondi à l’euro
près (hors monture du poste optique).
(1) Si le praticien consulté n’a pas signé de Contrat d’Accès aux Soins avec
la Sécurité sociale, le remboursement complémentaire est réduit de 20 %
et ne pourra pas dépasser 100 % de la BR
(2) En secteur non conventionné : BR = Tarif d’autorité
(3) Chambre particulière limitée à 60 jours par an et par bénéficiaire en
établissement psychiatrique
(4) Forfait annuel par bénéficiaire
(5) Bénéficiaire de plus de 50 ans
Enfant
8 %
6 %
PMSS** PMSS**
10 %
6 %
PMSS** PMSS**
15 %
6 %
PMSS** PMSS**
15 %
6 %
PMSS** PMSS**
150 €
4 % PMSS**
4 % PMSS**
15 % PMSS**
60 % BR
60 % BR
60 % BR
110 % BR
110 % BR
110 % BR
260 % BR
260 % BR
260 % BR
70 % BR
70 % BR
100 % BR
100 % BR
5 % PMSS**
100 % BR
100 €
50 €
60 €
50 €
100 % FR
25 €
oui
a. Équipement à verres simple foyer, sphère comprise entre -6,00 et +6,00 et
cylindre ≤ 4,00 dioptries
b. Équipement mixte : a et c
c. Équipement à verres simple foyer, sphère hors zone de -6,00 et +6,00 ou
cylindre > 4,00 dioptries ou à verres multifocaux ou progressifs
d. Équipement mixte : a et f
e. Équipement mixte : c et f
f. Équipement pour adulte à verres multifocaux ou progressifs sphérocylindriques dont la sphère est hors zone de -8,00 +8,00 dioptries ou à
verres multifocaux ou progressifs sphériques dont la sphère est hors zone
de -4,00 +4,00 dioptries
Exemples de
remboursements
Pour vous aider à comprendre les remboursements de votre Complémentaire santé, nous vous
proposons quelques exemples chiffrés, à titre indicatif et non contractuels, exprimés dans le respect
d’un parcours de soins coordonné chez un praticien ayant signé le Contrat d’Accès aux Soins (CAS).
Soins courants
Consultation chez le généraliste Base de remboursement Sécurité sociale (BR) : 23,00 €
Le remboursement de la Sécurité sociale est de 16,10 € - 1 € (participation forfaitaire au titre du contrat responsable non remboursable
par les complémentaires santé) = 15,10 €
Votre généraliste est un médecin conventionné de secteur 1 (pas de dépassement d’honoraire)
Remboursement de la Complémentaire santé CREPA (quel que soit le niveau de garantie) : 6,90 € — Reste à charge : 1,00 €
Votre généraliste est un médecin conventionné de secteur 2 (dépassement d’honoraire)
Coût de la consultation : 35,00 €
Remboursement de la Complémentaire santé CREPA (Garanties obligatoires) : 11,50 € — Reste à charge : 8,40 €
Remboursement de la Complémentaire santé CREPA (Option facultative) : 18,90 € — Reste à charge : 1,00 €
Consultation chez un spécialiste Base de remboursement Sécurité sociale (BR) : 25,00 €
Le remboursement de la Sécurité sociale est de 17,50 € - 1 € (participation forfaitaire au titre du contrat responsable non remboursable
par les complémentaires santé) = 16,50 €
Votre spécialiste est un médecin conventionné de s
ecteur 1 (pas de dépassement d’honoraire)
Remboursement de la Complémentaire santé CREPA (quel que soit le niveau de garantie) : 7,50 € — Reste à charge : 1,00 €
Votre spécialiste est un médecin conventionné de secteur 2 (dépassement d’honoraire)
Coût de la consultation : 85,00 €
Remboursement de la Complémentaire santé CREPA (Garanties obligatoires) : 12,50 € — Reste à charge : 56,00 €
Remboursement de la Complémentaire santé CREPA (Option facultative) : 62,50 € — Reste à charge : 6,00 €
Optique
Achat d’une paire de lunettes adulte (monture + verres simples à correction faible) Coût de la paire de lunettes : 300 € (avec monture d’un montant maxi de 150 €)
Remboursement du régime général de la Sécurité sociale : 6,10 €
Remboursement de la Complémentaire santé CREPA (Garanties obligatoires) : 101,44 € — Reste à charge : 192,46 €
Remboursement de la Complémentaire santé CREPA (Option facultative) : 253,60 € — Reste à charge : 40,30 €
Achat d’une paire de lunettes adulte (monture + verres complexes ou forts) Coût de la paire de lunettes : 500 € (avec monture d’un montant maxi de 150 €)
Remboursement du régime général de la Sécurité sociale : 14,68 €
Remboursement de la Complémentaire santé CREPA (Garanties obligatoires) : 199,71 € — Reste à charge : 285,61 €
Remboursement de la Complémentaire santé CREPA (Option facultative) : 475,50 € — Reste à charge : 9,82 €
Dentaire
Traitement d’une carie 2 faces Coût du traitement : 28,92 €
Remboursement du régime général de la Sécurité sociale : 20,24 €
Remboursement de la Complémentaire santé CREPA (quel que soit le niveau de garantie) : 8,68 € — Reste à charge : 0,00 €
Couronne dentaire sur une dent (hors traitements et soins annexes liés à la pose d’une couronne) Coût de la couronne : 600,00 €
Remboursement du régime général de la Sécurité sociale : 75,25 €
Remboursement de la Complémentaire santé CREPA (Garanties obligatoires) : 134,38 € — Reste à charge : 390,38 €
Remboursement de la Complémentaire santé CREPA (Option facultative) : 215,00 € — Reste à charge : 309,75 €
www.crepa.fr
CREPA – Institution de Prévoyance régie par les dispositions du Titre III du Livre IX du Code de la Sécurité sociale
N° Siret : 784 411 175 00028 – 80, rue Saint-Lazare - 75009 PARIS
Document non contractuel. Afin de connaître les conditions pour bénéficier des garanties, veuillez vous reporter à la notice d’information
qui vous sera remise par votre employeur lors de l’envoi de son contrat.