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Plainte Transcription
demande d`attestation d`intervention
DEMANDE D’ATTESTATION D’INTERVENTION Ce document ne peut être transmis qu’à l’intéressé ou dans le cadre d’une réquisition. Pièces à fournir : - Présente demande d’attestation d’intervention - Justificatif d’identité Pôle Ressources Opérationnelles Délai de réponse : 21 jours à compter de la réception de la demande. Le présent formulaire, dûment rempli, est à adresser soit : - Par voie postale : SDIS 73, 226 rue de la Perrodière, 73230 St Alban Leysse - Par télécopie : 04.79.60.73.38. - Par mail : operations@sdis 73.fr « En application de la loi n°78-17 du 6 janvier 1978 relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés vous disposez d’un droit d’accès et de rectification des données vous concernant ». LE DEMANDEUR Nom-Prénom ………………………………………………….…………………………………………................ Adresse : …………………………………………………………………….……………………………………………... …………………………………………………………………………………………………..………………………………... Victime Sinistré si oui Propriétaire ou Locataire Lien de parenté avec la victime/ou le sinistré : ………………………………………………………… Autre : ………………………………………………………………………………………………..……………………... Justificatif d’identité obligatoire à fournir : Oui Non L’INTERVENTION Date et heure : ….………………………………… N° d’intervention (éventuel) :………………….. Adresse : ……………………………………………………………………………………………….…………………... ……………………………………………………………………………………….………………………….………………... Commune : ……………………………………………………..………………………………………………………... Nature de l’intervention : ……………………………………………………………………….……............. Dégâts subis : …………………………………………………………………………............................... Observations, finalité de la demande : ………………………………………………..…………………... ………………………………………………………………………………………………..…………………………………... LA VICTIME (si différente du demandeur) Nom-Prénom : …………………………………………………………………………………………….. Adresse : …………………………………………………………………………………………………... LE DESTINATAIRE (si différente du demandeur) Nom-Prénom : …………………………………………………………………………………………….. Adresse : …………………………………………………………………………………………………... Lien de parenté et justificatif de la demande : Fait, le ………………………… Signature Toute correspondance devra être adressée impersonnellement à M. Le Directeur Départemental des Services d'Incendie et de Secours de la SAVOIE 226 Rue de la Perrodière – 73230 SAINT ALBAN LEYSSE CEDEX Tél : 04.79.60.73.13. – Fax : 04.79.60.73.38. Email : [email protected] C:\Documents and Settings\adelgove\Local Settings\Temporary Internet Files\Content.IE5\IXQS9J3P\FORMULAIRE%20ATTESTATION%20D'INTERVENTION[1].doc
