demande d`attestation d`intervention pour le departement du nord
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demande d`attestation d`intervention pour le departement du nord
DEMANDE D'ATTESTATION D'INTERVENTION POUR LE DEPARTEMENT DU NORD RENSEIGNEMENTS SUR L'INTERVENTION CENTRE D'INTERVENTION N° D'INTERVENTION NOM - PRENOM DE LA VICTIME DATE HEURE ADRESSE COMMUNE NATURE DE L'INTERVENTION RENSEIGNEMENTS SUR LE DEMANDEUR PRENOM NOM ADRESSE COMMUNE CODE POSTAL QUALITE TELEPHONE DEGATS MOTIF DE LA DEMANDE A FOURNIR OBLIGATOIREMENT Un justificatif du lien de parenté si la victime est mineure, sous protection juridique ou décédée. Un justificatif de propriété si l'adresse du sinistre est différente de l'adresse d'envoi de l'attestation. Intervention impliquant un véhicule modèle Date : immatriculation Signature du demandeur : DEMANDE A TRANSMETTRE A L'ADRESSE SUIVANTE : SDIS 59 DIRECTION DES GROUPEMENTS OPERATIONS CS 20068 59028 LILLE CEDEX ou Fax : 03.28.34.89.29 ou Email : [email protected] Contact téléphonique : 03.28.34.88.18 L'attestation ne pourra être transmise qu'à la victime directe du sinistre ou à son représentant légal. Elle ne pourra en aucun cas valoir de constat d'expert en matière d'évaluation des dégâts et de recherche de responsabilité