PISCINE MUNICIPALE - Chilly

FICHE D’INSCRIPTION
ECOLE DE NATATION
(De 6 ans à 12 ans)
NOM :…………………………………………………………….………………………………
PRENOM :………………………………………………………………..…AGE……………..
ADRESSE :………………………………………………………………………………………
N° de Tel :…………………………: Contact en cas d’urgence………………….………...
EMAIL :…………………………………………………………………………………………..
Mercredi De 13h30 à 16h,par créneau d’une demi-heure
Tarifs
Chiroquois
Hors Commune
Trimestriel 2016
63.00 €*
180.00 €
75.00 €
225.00 €
Octobre 2016 à Juin 2017
* Tarif réévalué au 1
er
janvier de chaque année
* Bonnet de bain obligatoire.
PIECES A FOURNIR
Un certificat médical datant de moins de 3 mois.
Un justificatif de domicile
Tout paiement par chèque sera libellé à l’ordre : Régie de recettes des activités de la piscine
DATE
SIGNATURE