prestation vacances adultes et famille

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PRESTATION VACANCES ADULTES ET FAMILLE N° C.G.O.S └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ Lettre └─┘ Etablissement
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Nom
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EUROPEENNE(28 pays dont la France)
JUSTIFICATIF A FOURNIR
(durée minimum 5 jours consécutifs)
Locations agréées (structures locatives de vacances mobiles ou fixes) (3811) Séjour du ………………..………………….… au ……………………………………..……… Nombre de jours ……….… Montant ……………..……….. € Camping caravaning (3812) Séjour du ………………..………………….… au ……………………………………..……… Nombre de jours ………..… Montant ……..……………….. € Hôtels et résidence hôtelières (3813) Séjour du ………………..………………….… au ……………………………………..……… Nombre de jours ……..…… Montant ……..……………….. € Participants au séjour Facture acquittée (c'est‐à‐dire payée) au nom de l’agent ouvrant droit, ou une attestation officielle de l’organisme (en‐tête, tampon, datée et signée) faisant apparaître ‐ la destination, ‐ le nombre de jours, ‐ le coût du séjour, ‐ le nom de l’enfant participant, ‐ la date de début et de fin du séjour Les offres « solutions rouge et verte » présentées dans le catalogue Escale Vacances ne permettent pas de bénéficier de cette prestation. Les locations de particulier à particulier sont acceptées sous réserve de joindre une attestation de l’office du tourisme indiquant que le loueur est référencé auprès de celui‐ci. Nom et prénom
1 formulaire par séjour Vous ……………………………………………………………….……………… 1ER enfant 2ème enfant 3ème enfant 4ème enfant Uniquement si votre conjoint salarié ou retraité d’un établissement adhérent au C.G.O.S a participé au séjour Numéro C.G.O.S de votre conjoint ……………………………………………………………….……………… Date de naissance ………/………/……… ……………………………………………………………….……………… Date de naissance ………/………/……… ……………………………………………………………….……………… Date de naissance ………/………/……… ……………………………………………………………….……………… Date de naissance ………/………/……… ……………………………………………………………….……………… └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ Lettre └─┘ Pour bénéficier de ces prestations vous devez :
• Avoir transmis votre dossier C.G.O.S (sauf si celui-ci a déjà été joint dans l’année) en utilisant l’enveloppe retour prévue à cet
effet.
• Si vous êtes contractuel, emploi aidé ou apprenti, joindre votre
dernier bulletin de paie ou une attestation de travail délivrée par
votre établissement ; s’il utilise l’outil d’échange de données avec le C.G.O.S (liste de présence), ce justificatif ne doit pas être
fourni.
DATE LIMITE D’ENVOI DE LA DEMANDE AU C.G.O.S : 4 mois à partir du dernier jour du séjour.
« Je certifie avoir pris connaissance de l’ensemble des conditions applicables à cette prestation et les respecter. »
Je, soussigné(e), déclare sur l'honneur l'exactitude des renseignements figurant ci‐dessus. Il est rappelé que quiconque se rend coupable de fraude, production de documents falsifiés comme justificatifs, fausse déclaration est passible de peines d’amende et/ou d’emprisonnement. Toute fausse déclaration engage ma responsabilité. J'ai bien noté que le C.G.O.S, responsable de traitement, met en œuvre un traitement de données à caractère personnel pour la gestion des demandes d'actions et de prestations et que ces données renseignées dans ce formulaire peuvent également être utilisées pour vous informer et pour satisfaire aux obligations légales et réglementaires. Les informations demandées sont toutes nécessaires à la gestion de ma demande. En application des dispositions de la Loi Informatique et libertés du 06.01.1978, je dispose d'un droit d'accès, de rectification et d'opposition pour motifs légitimes relativement à l'ensemble des données me concernant, qui s'exerce par demande écrite signée accompagnée d’une copie d’un titre d’identité et adressée par courrier postal auprès du correspondant informatique et libertés au siège social du C.G.OS ou par courrier à [email protected]. Date et signature de l’agent (obligatoire) A retourner au : C.G.O.S – Ile de France - 83 / 87 avenue d’Italie 75013 Paris
C.G.O.S Direct : 01.45.70.82.20 www.cgos.info
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16VFAMI-1601-1