FICHE DE RENSEIGNEMENTS ADMINISTRATIFS IDENTITE Nom

EHPAD « Les Feuillantines »
21 impasse de la vernière
79200 – LE TALLUD
Tél : 05 49 64 07 37 – fax : 05 49 64 13 62
[email protected]
FICHE DE RENSEIGNEMENTS ADMINISTRATIFS
IDENTITE
Nom :
Prénom :
Nom de Jeune Fille :
Adresse :
Date de naissance :
à
Age :
Téléphone :
SITUATION FAMILIALE
 Veuf ou veuve
 en couple
célibataire
 divorcé (e)
Nombre d’enfants :
Profession exercée avant la mise en retraite :
ASSURANCE / COMPLEMENTAIRE
Organisme social et N° d’assuré :
Organisme assurance complémentaire :
PROFESSIONNELS DE SANTE EXTERIEURS
Médecin traitant :
Pharmacien :
Kiné :
Ambulancier :
HERBERGEMENT SOUHAITE
Nous disposons de 4 chambres à 2 lits prévues pour les couples ou pour 2
personnes du même sexe.
Si on vous propose une place dans une chambre double, l’accepteriez-vous ?
 oui
 non
1
COODONNEES DES PROCHES
Coordonnées des enfants :
Nom-prénom :
N° tel :
Adresse :
Email :
Nom-prénom :
N° tel :
Adresse :
Email :
Nom-prénom:
N° tel :
Adresse :
Email :
Nom-prénom :
N° tel :
Adresse :
Email :
Personne à contacter pour l’entrée :
Nom-prénom :
N° tel :
Email :
2
Pour mieux vous connaître, merci de répondre aux questions suivantes :
Quels sont le ou les motifs de votre inscription ?
 Dépendance physique
 Dépendance psychique, troubles du comportement
 Maladie
 Insécurité
 Solitude
 Commodités de vie
 Inconfort de votre logement
 Autres motivations
Qui est à l’origine de votre inscription ?
 Vous même
 Vos proches
 L’hôpital
 Votre médecin traitant
 Les services sociaux
Avez-vous une prise en charge à votre domicile ?
 Services à domicile
 Services de soins à domicile
Avez-vous une protection juridique ?
 Tutelle
 Curatelle
 Sauvegarde de justice
 Mandat spécial
3