Le stationnement réservé aux personnes

Bulletin d’Adhésion Mobile en Ville 2017
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Nom, prénom :
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Sexe :
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Date de naissance : ………………………………………………………………..…….
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Adresse : ………………………………………………………...………………………
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Code postal / Ville : …………………………………………………….……………….
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Téléphone fixe et/ou portable : ……………………………………….………..……….
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E-mail : ……………………………………………………………….………..………..
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Emploi & Compétences :………………………………………………………………..
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Disponibilités pour les sensibilisations
(weekend, période scolaire, vacances scolaires …):
□ féminin
□ masculin
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Je suis informé(e) que la loi du 6 janvier 1978 « Informatique et Liberté » me donne le droit de demander communication et rectification de
toutes informations me concernant qui figureraient sur tout fichier de l’association.
Je suis informé(e) que sauf avis contraire, mes coordonnées seront accessibles à l’ensemble des adhérents de l’association.
Je désire adhérer à l’association Mobile en Ville en tant que :
□ Adhérent possédant un tee-shirt : 10 euros
□ Adhérent sans tee-shirt : 20 euros
□ Membre bienfaiteur (sans droit de vote)
Taille : S
M
L XL
Je suis intéressé(e) par :
□ Apéro (1er mercredi/mois) □ Randonnée (3ème dimanche/mois)
□ Défis (occasionnels)
Je paye par :
□ Chèque de ……. € à l’ordre de Mobile en Ville
□ Paypal (via le site internet www.mobileenville.org)
□ Espèces (dépôt à la Mevon ou auprès d’un membre du CA)
Fait à ………………………, le ……………………..
Signature de l’adhérent(e) :
Siège : Mobile en Ville – 8 rue des Mariniers 75014 PARIS
http://www.mobileenville.org // 09 52 29 60 51
Bulletin d’adhésion 2017
[email protected]