Adhérent 1: Nom Prénom Sexe : H F Date de Naissance : Adresse :

SAISON2017
NouvelleAssociationSportiveduGolfdeGonesse
FICHED'INSCRIPTION
(Ecrireenmajuscule)
Individueladulte
40€
Couple2017
60€
IndividuelJeune
Adhérent1:
Nom
Prénom
Sexe:HF
DatedeNaissance:
Adresse:
_________________________________________________________________
Ville:
_________________________________________________________________
CP:______________
Tel:________________________________________________
Adresseemail:______________________________________________________________
Index:_____
Numérodelicence_____________________________________
Adhérent2:(sinécessairepouroptioncouple)
Nom:
Prénom:
Sexe:HF
DatedeNaissance:
Adresseemail:______________________________________________________________
Index:_____
Numérodelicence:____________________________________
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Luetapprouvé:
Règlement(parchèqueàl'ordredelaN.A.S.G.G)
Zoneréservéeaubrureau(NERIENINSCRIRE)
Date:
15€
Paiement:
Espèces
Chèque