aide remboursable

AIDE REMBOURSABLE
1 500 €
RENSEIGNEMENTS AGENT
Nom - Prénom : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Nom Etablissement Employeur : ………………………………………………………………………………………………………………………………
Numéro C.G.O.S
Agents de 50 ans et plus, précisez la date prévue de votre départ en retraite : ………………………………………
Modalités et liste des justificatifs, à joindre obligatoirement à votre demande, au verso de l’imprimé
MOTIF DE LA DEMANDE
MONTANT SOLLICITE : ……….…… €
(montant accordé selon devis présenté maximum 1500 €)
Equipement du logement
Scolarité, Etudes, Formation
Achat de Véhicule
Dépenses de santé
Réparation de véhicule
Appareillage Handicapé
Permis de Conduire
Déménagement
Mariage Agent
Jeune chômeur
Mariage Enfant
Divorce
SOIT PAR PRECOMPTE SUR SALAIRES
Naissance/Adoption
Arriérés d'impôts
SOIT PAR CESSION DE SALAIRES
Frais de voyage, vacances
Décès
2- CONTRACTUEL, EMPLOI AIDE, APPRENTI
UNIQUEMENT PAR CESSION DE SALAIRES
DUREE DE REMBOURSEMENT SOUHAITEE :
................................................ MOIS
(maximum 10, 15 ou 20 mois selon quotient familial)
MODE DE REMBOURSEMENT SOUHAITE
:
1- TTITULAIRE/STAGIAIRE :
:
RESSOURCES MENSUELLES
Salaire net imposable mensuel
de l'agent
Salaire net imposable mensuel
du conjoint
Autre(s) ressource(s) à préciser :
……………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………….
Pension alimentaire perçue
Allocations familiales
APL ou AL
Autres Prestations
CHARGES MENSUELLES : CREDITS, LOYER, ETC…
Organisme(s)
Nature(s)
Se terminera le :
04AR1701-1
Fait le : …….….. /…..…… / ………….… Signature de l'agent (obligatoire) :
Montant(s) mensualité(s)
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Mise à jour :
21/12/2016
Formulaire de demande d’aide remboursable dûment complété et accompagné des justificatifs
demandés à envoyer à : C.G.O.S NORD-PAS DE CALAIS PICARDIE - Quartier Triolo – BP 90 453 – 59658 VILLENEUVE
D’ASCQ CEDEX
SURENDETTEMENT :
ATTENTION
:
Votre demande d’aide remboursable ne pourra être traitée que si vous avez préalablement constitué votre dossier
d’ouverture des droits C.G.O.S 2017.
JUSTIFICATIFS SYSTEMATIQUES A JOINDRE OBLIGATOIREMENT A VOTRE DEMANDE :
1.
Un justificatif nominatif de moins de deux mois
(devis, bon de commande, etc…)
2. Copie de votre dernier bulletin de paie
3. Copie du dernier bulletin de paie ou justificatif des revenus mensuels de votre conjoint
4.
Un certificat de non-opposition sur le salaire de moins d’un mois
(établi par le receveur de votre établissement)
5. Votre avis d’impôt 2016 sur les revenus 2015*
6. Une attestation récente de paiement des prestations familiales
JUSTIFICATIFS SPECIFIQUES A JOINDRE OBLIGATOIREMENT A VOTRE DEMANDE SI :
VOUS ETES CONTRACTUELS :
1. Joindre une Attestation de stabilité dans l'emploi
(à faire remplir par la Direction de votre établissement employeur)
VOUS ETES CONTRATS AIDES ET APPRENTIS :
1. Joindre une Attestation de stabilité dans l'emploi
(à faire remplir par la Direction de votre établissement employeur)
PAIEMENT A UN TIERS (IMPÔTS,) :
2. Joindre un R.I.B ou R.I.P du tiers
EN CAS DE SURENDETTEMENT JOINDRE OBLIGATOIREMENT :
1. une attestation de la Banque de France autorisant l'aide remboursable
2. le plan de réaménagement des créances établi par la commission de surendettement
(*)
MODALITES DE REMBOURSEMENT SOUMISES AU QUOTIENT FAMILIAL
de 0 à 700
QF
20 mois
exemple pour 1500 €
20 x 75 €
de 701 à 1000
15 mois
exemple pour 1500 €
15 x 100 €
+ 1000
(ou avis d’impôt non transmis)
10 mois
exemple pour 1500 €
10 x 150€
« Je certifie avoir pris connaissance de l’ensemble des conditions applicables à cette prestation et les respecter.
Je soussigné(e) déclare sur l’honneur l’exactitude des renseignements figurant ci-dessus.
Il est rappelé que quiconque se rend coupable de fraude, production de documents falsifiés comme justificatifs, fausse déclaration est passible de peines d’amende et/ou d’emprisonnement. J’ai bien noté que le C.G.O.S,
responsable de traitement, met en œuvre un traitement de données à caractère personnel pour la gestion des demandes d’action et de prestations et que ces données renseignées dans ce formulaire peuvent également être
utilisées pour m’informer et pour satisfaire aux obligations légales et réglementaires. Les informations demandées sont toutes nécessaires à la gestion de ma demande. En application des dispositions de la loi informatique et
libertés du 06.01.1978, je dispose d’un droit d’accès, de rectification et d’opposition pour motifs légitimes relativement à l’ensemble des données me concernant, qui s’exerce par demande écrite signée accompagnée d’une
copie d’un titre d’identité et adressée par courrier postal auprès du correspondant informatique et libertés au siège social du C.G.O.S ou par courrier [email protected] »
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