PRÉFET DE PARIS FORMULAIRE BOURSES SCOLAIRE

PRÉFET DE PARIS
Direction départementale de la cohésion sociale
Pôle politique de la ville et égalité des chances
Mission intégration, soutien aux populations vulnérables et lutte contre les discriminations
FORMULAIRE BOURSES SCOLAIRE ET UNIVERSITAIRE
ANNÉE 2014 – 2015
 ENSEIGNEMENT SECONDAIRE (général)
 ENSEIGNEMENT SECONDAIRE TECHNIQUE (BEP/BAC techn/Pro)
 ENSEIGNEMENT SUPERIEUR (Université/BTS)
DEMANDEUR
NOM :
Adresse :
Code postal :
Tél :
N° Sécurité sociale :
N° de rapatrié du père : .../…/.../..../..../…/…/…/…/
Prénom :
Ville :
Portable :
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ENFANT CONCERNÉ PAR LA DEMANDE (1 formulaire par enfant)
Nom :
Date de naissance :
Etablissement fréquenté :
Classe ou études :
Prénom :
Interne 
Externe Demi-pensionnaire
DOCUMENTS À PRODUIRE :





La demande de l’étudiant / de l’élève
Certificat de scolarité ou copie recto-verso de la carte d’étudiant
Justificatif d’éligibilité aux bourses versées par l’éducation nationale
Relevé d’Identité Bancaire ou Postal
Copie de l’attestation de la carte vitale
À fournir en plus pour les élèves en enseignement secondaire technique ou professionnel :
 Factures à votre nom des achats de matériel
 Liste des frais engagés et ensemble des justificatifs afférents
À fournir en plus pour les élèves en enseignement supérieur :
 Attestation sur l’honneur (cf : document joint à compléter) d’absence d’activité rémunérée
 Factures à votre nom des dépenses engagées
 Liste des frais engagés et ensemble des justificatifs afférents
Pour toute demande de bourse quand c’est une première demande, fournir également :
 Copie du livret de famille des parents de l’élève ou de l’étudiant
 Copie de l’attestation de rapatriement du père
 Copie des états supplétifs du père
Direction départementale de la cohésion sociale - DDCS : 5 rue Leblanc 75911 PARIS Cédex 15
Standard 01 82 52 40 00 – Télécopie 01 82 52 47 53
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LISTE DES FRAIS ENGAGÉS
BOURSE SCOLAIRE ANNEE 2014 – 2015
 ENSEIGNEMENT SECONDAIRE (général)
 ENSEIGNEMENT SECONDAIRE TECHNIQUE (BEP/BAC techn/BAC Pro)
 ENSEIGNEMENT SUPERIEUR (Université/BTS)
Nom : ……………………………………
Prénom :………………………………….
Domicile :……………………………………………………………………………………………………
Adresse de l’école sur Paris : ……………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………
I - FRAIS D’INSCRIPTION SCOLAIRE :
(joindre les justificatifs)
€
II - FRAIS D’HÉBERGEMENT :
Loyer : Mensuel
€ Nbre de mois :
 Annuel
€
(joindre les justificatifs) : Quittances loyer, attestation d’inscription en internat...
III - FOURNITURES SCOLAIRES :
Montant total :
€
(joindre les justificatifs pour chaque achat)
IV - FRAIS DE REPAS (Demi-pension ou restaurant universitaire) :
 Montant mensuel :
€  Trimestriel
€  Annuel
€
 Nombre de mois ………………..  Nombre de trimestre(s) ……………………….
(joindre les justificatifs pour chaque achat)
V - FRAIS DE TRANSPORT PUBLIC :  RATP
Mois
Sept
Montant
Oct
Nov
Déc
 SNCF
Janv
Févr
Mars
Avril
(joindre les justificatifs)
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Standard 01 82 52 40 00 – Télécopie 01 82 52 47 53
Mai
Juin
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BOURSE ENSEIGNEMENT SUPERIEUR
ANNEE 2014 – 2015
ATTESTATION SUR L’HONNEUR
Je soussigné – e :
Nom :
Prénom :
Certifie sur l’honneur :
-
Ne pas exercer d’activité rémunérée ou ne pas disposer de revenus
supérieurs au RSA.
-
Ne pas avoir déposé un dossier de bourse d’études supérieures dans une
autre préfecture.
Fait à
Le
Signature de l’étudiant - e
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