Aide remboursable

DEMANDE D’AIDE REMBOURSABLE
Numéro C.G.O.S
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lettre
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Etablissement : ___________________________________________________
A compléter si vous n’avez pas
collé
d’étiquette
code-barres
ci-dessus.
Nom – Prénom : ___________________________________________________
Nom de naissance : ________________________________________________
Adresse : ______________________________________________________________________________________
Téléphone fixe ou portable : ________________________Téléphone professionnel : ________________________
E-mail : ________________________________________________________________________________________
BUDGET MENSUEL DU FOYER
RESSOURCES
CHARGES
¾ LOGEMENT
¾ REVENUS MENSUELS
(traitements, salaires, pensions, etc.)
Loyer et charges locatives mensuelles (APL non déduite) …………. €
→ AGENT
…………………. €
→ CONJOINT
Prêt immobilier (résidence principale)
…………. €
…………………. €
Charges de copropriété
…………. €
Allocations familiales
…………………. €
¾ AUTRES CRÉDITS (consommation, personnel, révolving…),
SAISIES SUR SALAIRE, MENSUALITE DE REMBOURSEMENT DU
DOSSIER DE SURENDETTEMENT
Allocation logement
…………………. €
Organisme
Mensualité
Autres prestations familiales
…………………. €
…………………..
…………………..
…………………..
…………………..
…………………..
…………………..
…………………..
..........…….
..........…….
..........…….
..........…….
..........…….
..........…….
..........…….
¾ PRESTATIONS FAMILIALES
¾ PENSION ALIMENTAIRE
Perçue
…………………. €
¾ INDEMNITÉS MALADIE
C.G.O.S
…………………. €
Mutuelle
…………………. €
Sécurité Sociale
…………………. €
¾ AUTRES RESSOURCES OU REVENUS MENSUELS
DU FOYER (à préciser)
……………………………………………
………………… €
……………………………………………
……………………………………………
Date de début Date de fin
€
€
€
€
€
€
€
……………..
……………..
……………..
……………..
……………..
……………..
……………..
………….
………….
………….
………….
………….
………….
………….
¾ PENSION ALIMENTAIRE
Versée : ……………………. €
………………… € Faites-vous l’objet d’un plan conventionnel établi par la Banque de
………………… € France (surendettement) ou avez-vous déposé un dossier de
surendettement ?
OUI
NON
Montant souhaité : _______________ (2 800 € maximum)
Nombre de mois de remboursement souhaité : _____ (28 maximum)
DEMANDE À RETOURNER
au C.G.O.S Auvergne – 26 rue Le Corbusier – CS 30005 – 63808 COURNON Cedex
www.cgos.info - Téléphone : 01.45.70.82.20
Comité de Gestion des Œuvres Sociales des Etablissements Hospitaliers Publics
Association loi 1901 déclarée sous le numéro 60/1.030 à la préfecture de Paris - SIREN 775682321
02ARR-1701-1
NATURE DE L’OPÉRATION
-
Dépenses de consommation (préciser) …………………………………………………………………………..
-
Dépenses liées à votre habitation :
OUI
-
NON
-
-
Si oui, veuillez cocher la nature de l’opération :
† achat de neuf † achat d’ancien † rachat de part † travaux (à préciser) :
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
† locataire † propriétaire
† occupant
Vous êtes ou serez :
† principale † secondaire
† de retraite (départ à la retraite prévu le ___\ ___ \ ___)
Adresse de l’opération : ………………………………………………………………………………………………………………
S’agit-il de votre résidence :
Avez-vous fait une demande d’aide remboursable C.G.O.S dans le cadre du FSL* pour le financement de votre projet
OUI
-
NON
* Consulter le Passeport C.G.O.S
VOTRE PLAN DE FINANCEMENT
-
Coût total de l’opération :
Aide C.G.O.S dans le cadre du FSL :
Aide Remboursable C.G.O.S (objet de cette demande) :
Emprunts :
Autre(s) :
Apport personnel :
-
Avoir adressé préalablement, à Marne la Vallée, le dossier C.G.O.S de l’année en cours.
3 derniers bulletins de salaire de l’agent et de son conjoint, pensions de retraite (pour les conjoints uniquement),
Justificatif récent de toutes les autres ressources et charges énumérées,
Si vous êtes locataire : dernière quittance de loyer,
Si vous êtes en accession à la propriété : tableau(x) d’amortissement du crédit immobilier,
Justificatif des mensualités des autres crédits énumérés (tableau(x) d’amortissement…), saisies sur salaire…..
Certificat de non-opposition sur salaire délivré par le Trésorier de votre établissement employeur,
Devis ou facture(s) (de moins de 6 mois) justifiant la demande.
……………………. €
……………………. €
……………………. €
……………………. €
……………………. €
……………………. €
JUSTIFICATIFS À JOINDRE OBLIGATOIREMENT
Je m’engage à transmettre au C.G.O.S AUVERGNE la copie de la ou des facture(s) acquittée(s) en
rapport avec la présente demande dans un délai maximum de 6 mois.
IMPORTANT : si vous n'avez pas terminé le remboursement de cette aide lors de votre départ en retraite, le
montant restant dû sera prélevé sur votre prestation Départ à la retraite. Si ce montant excède la prestation
Départ à la retraite, d'autres propositions de remboursement vous seront faites.
« Je certifie avoir pris connaissance de l’ensemble des conditions applicables à cette prestation et les respecter.
Je, soussigné(e), déclare sur l’honneur l’exactitude des renseignements figurant ci-dessus. Il est rappelé que quiconque
se rend coupable de fraude, production de documents falsifiés comme justificatifs, fausse déclaration est passible de
peines d’amende et/ou d’emprisonnement. J’ai bien noté que le C.G.O.S, responsable de traitement, met en œuvre un
traitement de données à caractère personnel pour la gestion des demandes d’action et de prestations et que ces
données renseignées dans ce formulaire peuvent également être utilisées pour m’informer et pour satisfaire aux
obligations légales et réglementaires. Les informations demandées sont toutes nécessaires à la gestion de ma demande.
En application des dispositions de la loi Informatique et libertés du 06.01.1978, je dispose d’un droit d’accès, de
rectification et d’opposition pour motifs légitimes relativement à l’ensemble des données me concernant, qui s’exerce par
demande écrite signée accompagnée d’une copie d’un titre d’identité et adressée par courrier postal auprès du
correspondant informatique et libertés au siège social du C.G.O.S ou par courrier à [email protected] ».
Fait le ____ /____ / ____
Signature de l’agent (obligatoire)