JOINDRE TOUS les JUSTIFICATIFS des RESSOURCES ET

Si vous en disposez, collez ici votre étiquette code-barres
(adressée avec le dossier C.G.O.S)
AIDE REMBOURSABLE A L’HABITAT
F
•
•
Votre dossier C.G.O.S de l’année doit avoir été constitué et transmis au préalable, en utilisant l’enveloppe prévue à cet
effet
Si depuis cet envoi un changement est intervenu dans votre situation familiale, ,etc… ne pas oublier de joindre
à votre demande d’aide un imprimé de « changement de situation ».
Numéro C.G.O.S OBLIGATOIRE |__|__|__|__|__|__|__| lettre |__|
……………………………………………………………………..
Etablissement :
Nom et prénom
Nom de jeune fille
Fonction, Grade
Mutuelle
…………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………….
non oui BUDGET MENSUEL ACTUEL DU FOYER
JOINDRE TOUS les JUSTIFICATIFS des RESSOURCES ET des CHARGES
RESSOURCES MENSUELLES
CHARGES MENSUELLES
Revenus mensuels imposables
(Salaire, retraite, etc…..)
- Agent
(dont SFT) =
-
……………..…………
……………..…………
Conjoint
…………..……………
Revenus des personnes à charge
……………..
All. Familiales
……………………….
All. Logement
……………………….
Autres Prestations Familiales
……..…………….
Pension Alimentaire perçue (+)
versée (-)
Autres revenus (à préciser)
……………..
LOGEMENT (1)
Loyer charges comprises
Accession propriété
(1)
……………………………….
……………………………….
S’il s’agit de l’achat d’un nouveau logement, n’indiquer que
les charges afférentes au nouveau logement et joindre
les justificatifs correspondants
……………..
……………..
IMPORTANT
Dans l’intérêt de l’agent, il est important de
renseigner la rubrique des «crédits» (en
précisant la date de début et de fin du contrat)
sans oublier les cartes de crédits permanents
afin que l’aide remboursable accordée par le
C.G.O.S
tienne
compte
du
réel
taux
d’endettement du foyer (loi Neiertz).
Ω Si aucun crédit en cours (hors accession à la
propriété), l’agent doit valider son dossier par la
mention manuscrite :
«Je déclare ne pas avoir à signaler à la
commission régionale des aides
remboursables, de crédits consommation,
prêts ou arriérés divers»
CREDITS CONSOMMATION, SAISIE-ARRET
CREDITS PERMANENTS (cartes) Ω
Motif
Mensualité
Début
Fin
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
.…/…
C.G.O.S 12 RUE VIGUERIE BP 23016 - 31024 TOULOUSE cedex 3 -
www.cgos.info
Association loi 1901 déclarée sous le numéro 60/1.030 à la préfecture de Paris - SIREN 775682321
AIDE REMBOURSABLE A L’HABITAT
NATURE DE L’OPERATION
‰ AMELIORATION de la RESIDENCE PRINCIPALE – TRAVAUX (à préciser clairement) :
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………..…………………………………………………………………………
Le bien immobilier faisant l’objet est un :
-appartement, villa individuelle avec ou sans terrain, dont je suis (serai) propriétaire, locataire, occupant, héritier,
qui est (sera) ma résidence principale, secondaire, de retraite (départ retraite prévu le : ……………… …… à préciser)
(rayer les mentions inutiles)
‰ Adresse de l’opération ……………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
PLAN DE FINANCEMENT
COUT TOTAL de l’OPERATION …..
1) APPORT STRICTEMENT PERSONNEL ………………………………………………..
2) EMPRUNTS en dehors du C.G.O.S pour l’opération ………………..
(détails cadre ci-dessous)
3) PRESENTE DEMANDE ………………………………………………………………………..
NOMBRE de MOIS SOUHAITE
ORGANISMES PRETEURS
MONTANT
………………………………
…………………………
…………..
………..
CHARGE
MENSUELLE
……………..
………..……
DUREE
DU
AU
…………
…………
…………
…..……
TOTAL
Porter la mention « néant » si aucun prêt en cours
JOINDRE OBLIGATOIREMENT les JUSTIFICATIFS suivants :
‰ dernière fiche de paie de l’agent et du conjoint
‰ justificatifs de la demande (DEVIS)
‰ attestation du notaire indiquant que l’agent est propriétaire ou quittance de loyer
‰ justificatifs de tous les prêts et crédits en cours précisant montant, durée et charge
mensuelle de remboursement
‰ R.I.B. du ou des fournisseur(s)
A LIRE ATTENTIVEMENT AVANT SIGNATURE
Je, soussigné(e), déclare sur l’honneur l’exactitude des renseignements figurant ci-dessus.
J’ai bien noté que le C.G.O.S, responsable du traitement, met en œuvre un traitement de données à caractère personnel pour la gestion des
demandes d’actions et de prestations et que ces données renseignées dans ce formulaire peuvent également être utilisées pour m’informer et
pour satisfaire aux obligations légales et réglementaires. Les informations demandées sont toutes nécessaires à la gestion de ma demande. Toute
fausse déclaration engage ma responsabilité.
En application des dispositions de la loi Informatique et libertés du 06.01.1978, je dispose d’un droit d’interrogation, d’accès, de rectification et
d’opposition pour motifs légitimes relativement à l’ensemble des données me concernant, qui s’exerce par courrier postal auprès du C.G.O.S de ma
région, accompagné d’une copie d’un titre d’identité.
IMPORTANT – Lors du départ à la retraite d’un agent bénéficiaire d’une Aide Remboursable Habitat en
cours de remboursement, le solde dû de cette aide sera recouvré, si possible intégralement ou au moins
en partie, par le biais d’une retenue sur la prestation Départ à la retraite.
Date et signature de l’AGENT
(OBLIGATOIRE)
Cachet de l’établissement, date et signature
du Correspondant C.G.O.S (facultatif)
L\formulaires\2010formulaires\AR HABITAT-MAJ 01-2011