FORMULAIRE DE DECLARATION DE CHANGEMENT DE

FORMULAIRE DE DECLARATION DE CHANGEMENT DE SITUATION
SERVICE DECHETS MENAGERS– REOM
A retourner à l’adresse suivante : Quintin Communauté - 2 rue Saint-Eutrope –BP153- 22800 Quintin – 02 96 79 67 00
IDENTIFICATION
Adresse de collecte :
Nom :
Prénom :
Adresse :
Commune :
Tél :
Propriétaire □
(à remplir si différente de l’adresse du redevable, ou s’il s’agit
d’une résidence secondaire)
Locataire □
Numéro de facture :
Référence redevable :
CHANGEMENT DE SITUATION DE L’USAGER à la date du :
□
Changement de la composition du foyer :
- Nombre de personnes composant le foyer à compter de cette date : …………………………………………
- Motif : □ Décès □ Divorce □ Naissance □ Mariage □ Autre :……………………………………………
(Joindre justificatifs : bulletin de décès, jugement de divorce, livret de famille, justificatif de domicile de la personne quittant le
logement, contrat de location des étudiants …)
□
Déménagement :
- Nouvelle adresse : ……………………………………………………………………………………………
- Nom et prénom du nouveau occupant du logement quitté :
………………………………………………………………………………………………………………………….
- Nom, prénom, adresse et téléphone du propriétaire du logement quitté :
………………………………………………………………………………………………………………………….
(Joindre justificatifs : photocopie du contrat de location…)
□
Emménagement :
- Nouvelle adresse : ……………………………………………………………………………………………
- Nom et prénom de l’occupant précédent :
………………………………………………………………………………………………………………………….
- Nom, prénom, adresse et téléphone du propriétaire de ce logement :
………………………………………………………………………………………………………………………….
(Joindre justificatifs : photocopie du contrat de location…)
□
Vente du logement :
- Date de la vente : ……………………………………………………………………………………………..
- Nouvelle adresse : ……………………………………………………………………………………………
- Nom de l’acquéreur :…………………………………………….(Joindre justificatifs : photocopie de l’acte de vente…)
□ Logement vacant : (Joindre justificatifs : attestation de logement vacant auprès de la mairie, attestation de fermeture de
compteur, photocopie de la facture d’électricité et d’eau avec une consommation à zéro)
Je soussigné,
cette fiche sont exactes.
Fait-le …………………………..
Signature
, atteste sur l’honneur que les informations concernant
à ………………………………