Saison 2015/2016 Cours de relaxation en musique et maintien du

Saison 2015/2016
Cours de relaxation en musique et maintien du corps.
Nom : …………………………………………………………………….Prénom………………………………………………………..
Né(e) le :………………………………………………………………..Lieu……………………………………………………………….
Rue : ……………………………………
Code postal ……………………………………Ville…………………………………………
Tel. dom……………………………….Tel. mobile :…………………………………….Email :………………………………….
Personne à prévenir en cas d’accident : …………………………………………tel :………………………………………
Acceptez-vous d’apparaitre sur tous supports vidéo ou photos en ligne ?
○ Oui
Payable d’avance et non remboursable sauf en cas d’accident.
○ Cour à l’unité : 8€
○ Carte 10 cours : 70€
○ Carte 20 cours : 120 €
○ Réglé par chèque
○ Espèce
Joindre une attestation d’assurance
Fait à : ………………………………………………………………….Le…………………………………………………
Signature
○ Non