demande d`aide exceptionnelle

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DEMANDE D’AIDE EXCEPTIONNELLE REMBOURSABLE 2016
DEMANDE D’AIDE EXCEPTIONNELLE NON REMBOURSABLE 2016
DEMANDE D’AIDE EXCEPTIONNELLE REMBOURSABLE ENFANT HANDICAPE 2016
DEMANDE D’AIDE EXCEPTIONNELLE NON REMBOURSABLE ENFANT HANDICAPE 2016
…
…
…
…
Date limite de réception de la demande au C.G.O.S Pays de Loire :
8 jours avant la date de commission.
Nom et Prénom
…….…………………..……………………….
Numéro C.G.O.S
….…….…………
Date de départ à la retraite _____________
Si une aide remboursable est en cours de remboursement, le solde restant dû au moment du départ à la retraite, sera
automatiquement retenu sur la prestation Départ à la Retraite.
Mode d’emploi
ère
1 démarche : Votre dossier C.G.O.S 2016 est obligatoire avant le traitement de l’aide financière
(A envoyer séparément de la demande d’aide)
1.
Compléter votre dossier C.G.O.S 2016 joindre avis impôt 2015 ressources 2014
2. Envoyer votre dossier C.G.O.S 2016 vers le centre de traitement extérieur TSA*
*prévoir un délai de traitement du dossier C.G.O.S de 3 à 4 semaines
2ème démarche : Votre demande d’aide financière
1.
2.
Compléter votre demande d’aide financière, joindre les justificatifs ci dessous
Envoyer le dossier d’aide financière à la Délégation Régionale de Nantes
8, avenue du Petit Clos
CS 41927 44319 NANTES Cedex 3
*Votre demande d’aide sera enregistrée et étudiée, dès que votre dossier C.G.O.S 2016 sera mis à jour par nos services.
Photocopie des justificatifs A JOINDRE OBLIGATOIREMENT
(En l’absence des justificatifs, votre demande sera retournée)
-
Les justificatifs récents de moins de 3 mois, des dettes ou des créances motivant la demande,
Un rapport social explicatif pour décrire le contexte des difficultés exceptionnelles rencontrées,
-
Le contrat de travail pour les contractuels et emplois aidés,
Les 3 derniers bulletins de paie de l’agent et de son conjoint ou concubin, ou les bulletins de pension (retraités),
- L’extrait de compte des 3 derniers mois, (Agent et autre adulte vivant sous le même toit)
- Les justificatifs de ressources mensuelles : Pension alimentaire perçue, CAF, revenus fonciers et autres ressources
- La dernière quittance de loyer ou emprunt logement :
Les tableaux d’amortissement des emprunts d’accession à la propriété et autres crédits
-
Les justificatifs des dépenses :
Charges du logement, assurances, impôts, dépenses liées aux enfants (garde, scolarité, hébergement…),
Plan BDF : plan conventionnel de redressement délivré par la Banque de France,
Saisie arrêt sur salaire : les documents relatifs à une saisie arrêt prélevée directement sur le salaire,
-
La copie des éventuelles réponses apportées suite à des démarches auprès d’autres organismes.
10AENRR-1601-1
Comité de Gestion des Œuvres Sociales des Établissements Hospitaliers Publics
Association loi 1901 déclarée sous le numéro 60/1.030 à la préfecture de Paris - SIREN 775682321
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Toutes les zones indiquées ci-dessous sont à compléter obligatoirement
N° C.G.O.S (obligatoire) : └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ lettre └─┘ Grade : …….………………………………………………
Etablissement employeur : ……………………………………………………..…………………….…………....
Nom et prénom : ................................................……………………. .……………….…………………….….…
Agents en contrats à durée déterminée, indiquez date fin de contrat :
-------/-------/-----------
Mutuelle Santé : (si oui, indiquez l’organisme) …………………………………………………………………..
Adresse : …………………………………………………………………………………………….……………
……………………………………………………………………………………………………………..………
Code postal : ……………… Ville : …………………………………………..…………..………………...……
Personnel :
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
Professionnel :
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
Portable : └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
Poste ou service : ……………………………..….……
Messagerie personnelle : …………………………………………………..……@……………..…….…….……
Messagerie professionnelle : ……………………………………...............….…@………………..……….…….
Situation de famille : ……………………………… Nombre d'enfants à charge : …….………….
ˆ
Votre situation familiale a t'elle changé au cours de l'année 2015 ou 2016 ?
OUI
ˆ
NON
Si oui - depuis quelle date :
……..../…….../20…….
ˆ
Mariage depuis le :
……../……../20…....
ˆ
Séparation depuis le :
……../….…./20……
Ci-dessous votre nouvelle situation familiale :
……../.….…/20.……
ˆ Vie maritale depuis le :
……../…..…./20.……
ˆ Divorcé(e) depuis le :
ˆ
Veuvage depuis le :
……../….…./20……
ˆ
Autres situations le :
……../…..…./20.……
CREDITS EN COURS (agent + conjoint)
Emprunts Immobiliers
Logement et travaux
Organisme
prêteur
Début
Fin
Montant
global
Solde dû
Mensualité
……………………
………………
……………
……………
……….……
……………...
……………………
……………..
……………
……………
……….……
……….…….
……………………
………..……
……………
……………
……….……
…….….……
…….….……
……………………
……..………
……………
……………
……….……
……………………
……..………
……………
……………
……….……
…….….……
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………………
……………
……………
………………
………………
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………………
……………
……………
………………
………..……
……………………
………………
……………
……………
………………
………..……
……………………
………………
……………
……………
………………
……..………
……………………
………………
……………
……………
………………
……..………
Saisies sur salaire (avis à tiers détenteur,
pension alimentaire et retenues diverses)
……………
……………
……………
………………
…..…………
Plan Banque de France : mensualités
globales (joindre photocopies plan BDF)
……………
……………
……………
………………
…..…………
Crédits consommation,
personnel, rachat crédits
(joindre un tableau
récapitulatif si supérieur
à 5 crédits)
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RESSOURCES MENSUELLES
CHARGES MENSUELLES
IMPORTANT : TOUS LES JUSTIFICATIFS DES RESSOURCES ET DES DEPENSES DOIVENT ÊTRE JOINTS
Toutes les zones indiquées ci-dessous sont à compléter obligatoirement
Agent
Conjoint
A - LOGEMENT
Salaires nets imposables
Loyer APL non déduite
(y compris charges locatives)
Pension de retraite principale,
complémentaire, réversion, rente…
Prêts d’accession propriété
Charges de copropriété
INDEMNITES MENSUELLES
Electricité
Chauffage (gaz, fioul, bois…)
Indemnités Journalières SS
•
IMPORTANT : TOUS LES JUSTIFICATIFS ÊTRE
ASSEDIC – R.S.A.
Eau
Téléphone fixe et portable(s)
Box Internet
A.A.H.
(Allocation Adulte Handicapé)
A.T.I.
(Allocation Temporaire d’Invalidité)
Abonnements chaînes Télévisions payantes
Frais de transport (travail)
IMPÔTS
Revenus (Agent + Conjoint)
Pension alimentaire perçue
Locaux
Autres revenus mensuels
(Compensation C.G.O.S – Mutuelle
– Indemnités SS –
Revenus locatifs et fonciers, …..)
Fonciers
Ordures ménagères
ASSURANCES
Multi risques habitation
PRESTATIONS FAMILIALES MENSUELLES
Mutuelle(s) santé
Véhicule(s)
Allocations familiales
Accidents de la vie, juridique……
B – AUTRES CHARGES FIXES MENSUELLES
Allocation base PAJE
Pension(s) alimentaire(s) versée(s)
Complément libre choix d’activité
Gardes d’enfants
Frais de scolarité
Allocation de Soutien Familial
Complément libre choix mode garde
Cantine scolaire
Transports scolaires
Internat ou loyer étudiant
AEEH (Allocation d’Education de
l’Enfant Handicapé)
Charges locatives étudiant
C – AUTRES CHARGES MENSUELLES
Complément familial
Crédits à la consommation
Plan banque de France
Allocation Logement ou APL
Saisie arrêt sur le salaire
Totaux
Total Ressources
Imprévus, accidents de la vie
Total des charges mensuelles
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BANQUE DE FRANCE
OUI
- La Commission de Surendettement a-t-elle été sollicitée
NON
- Si oui, date de dépôt du dossier : ……/……/.......... A-t-il été accepté ? OUI ou
- Un moratoire a-t-il été décidé ? OUI ou
Effacement des dettes ?
total
NON
NON
partiel
Date de fin :
……/……/……
EXPOSE DE LA SITUATION
Un rapport social, un courrier de l’agent ou du correspondant est obligatoire.
Celui-ci devra décrire de façon précise l’origine des difficultés et les solutions envisagées pour remédier à la situation
exceptionnelle. En l’absence de ce courrier, le dossier ne pourra être présenté aux Membres de la commission permanente
des aides et secours.
Pour quelle(s) dépense(s) ou besoin(s) sollicitez-vous l’aide du C.G.O.S ?
Quelles sont les démarches en cours pour améliorer votre situation ?
Un accompagnement ou un suivi personnalisé est-il assuré ou prévu dans les mois à venir ?
Dettes, Arriérés, découvert bancaire
(fournir les lettres de relance)
Créancier
Montant de la dette
Total des impayés
(*) Joindre le relevé d’identité bancaire des tiers pour versement éventuel en direct aux créanciers
Aide exceptionnelle NON remboursable
Montant global sollicité :
............................... €
Aide exceptionnelle remboursable
Montant remboursable sollicité ............................... €
Nombre de mois de remboursement souhaité : .................. (*)
(*) Durée du remboursement reste à l’appréciation des membres de la commission des aides
Je reconnais avoir pris connaissance que :
- L’aide exceptionnelle sollicitée pourra être remboursable ou non remboursable en fonction de l’analyse et de la décision des membres de la commission
permanente des aides et Secours.
Je reste libre d’accepter ou non la proposition de la Commission des Prestations.
« Je certifie avoir pris connaissance de l’ensemble des conditions applicables à cette prestations et les respecter.
Je soussigné(e) déclare sur l’honneur l’exactitude des renseignements figurant ci-dessus. Il est rappelé que quiconque se rend
coupable de fraude, production de documents falsifiés comme justificatifs, fausse déclaration est passible de peine d’amende et/ou
d’emprisonnement. J’ai bien noté que le CG.O.S, responsable de traitement, met en œuvre un traitement de données à caractère
personnel pour la gestion des demandes d’action et de prestations et que ces données renseignées dans ce formulaire peuvent
également être utilisées pour m’informer et pour satisfaire aux obligations légales et réglementaires. Les informations demandées
sont toutes nécessaires à la gestion de ma demande. En application des dispositions de la loi informatique et libertés du 06.01.1978,
je dispose d’un droit d’accès, de rectification et d’opposition pour motifs légitimes relativement à l’ensemble des données me
concernant, qui s’exerce par demande écrite signée accompagnée d’une copie d’un titre d’identité et adressée par courrier postal
auprès du correspondant informatique et libertés au siège social du C.G.O.S ou par courrier à [email protected].
Fait à ……………………………………, le ____ /____ / 2016
(Signature demandeur obligatoire)
C.G.O.S Pays de Loire – 8 avenue du Petit Clos CS 41927 - 44319 NANTES cedex 3
Tél : 02.51.83.58.30 - Fax : 02.51.83.80.44 - www.cgos.info
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