formulaire de demande de fonds de solidarité énergie

DEMANDE DE FONDS SOLIDARITE ENERGIE
Nom de famille :
Date de la demande :
Situat matrimoniale :
Adresse:
TEL :
Service destinataire : C.C.A.S.
93800 EPINAY-SUR-SEINE
COMPOSITION DE TOUTE LA FAMILLE
NOM - PRENOM
PARENTE
Total de personnes
Tarif 1ere nécessité
Oui
Maintien d'énergie
3000 W
DATE ET LIEU DE NAISSANCE
SITUATION PROFESSIONNELLE
Non
1000W
BUDGET
RESSOURCES
Montant
Salaire Mr
Salaire Mme
R.S.A
Assedic
Allocations Familiales
Complément Familial
Allocation Jeune Enfant-PAJE
Montant de la
facture
CHARGES
Mois
Montant
mensuel
Loyer :
A.P.L:
Prêt immobilier
Charges de copropriété
E.D.F.
G D F.
Eau
Assurance habitation
Mutuelle santé
Taxe d'habitation
Impôts sur le revenu
Impôts fonciers
Pension alimentaire
Frais de garde
Cantine
Frais de transport
Prêt CAF
Complement de Libre Choix
Allocation Soutien Familial
Allocation Adulte Handicapé
Retraite complémentaire
Pension (Retraite ou invalidité )
Complémentaire Invalidité
Pension alimentaire
Bourse
ADAJE
TOTAL
TOTAL
SOMME DISPONIBLE POUR LA FAMILLE
RESTE POUR VIVRE
DETAIL DES CREDITS ET DETTES
Montant total
Nature
TOTAL
Remboursement mensuel
MOTIF DE LA DEMANDE
JUSTIFICATIFS ORIGINAUX A FOURNIR SELON VOTRE SITUATION
LORS DU DEPÔT DE VOTRE DOSSIER AU CCAS
Pièce d'identité /Livret de famille / Acte de naisssance
Ressources des 3 derniers mois(salaire/assedic/ pension/retraite….)
Avis de paiement CAF récent
Impôts de l'année en cours
Taxe d'habitation / taxe fonciere ….
Dernière quittance de loyer
Dernière fature G.D.F /relance
Dernière facture E.D.F/relance
Dernière facture téléphone
Justificatifs d'assurance
Justificatifs des remboursements de crédits
Autres justificatifs (frais de garde, cantine, transport….)