Aide remboursable ou non remboursable

AIDE EXCEPTIONNELLE
…
HANDICAP : AIDE EXCEPTIONNELLE …
NOM : ______________________________ Prénom : _____________________
Nom de naissance : _________________________________________________
Numéro C.G.O.S
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lettre
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A compléter si vous n’avez pas
collé
d’étiquette
code-barres
ci-dessus.
Établissement employeur: ___________________________________________
Adresse : _______________________________________________________________________________________
N° de téléphone pour vous contacter en cas de besoin : ___________________E-mail : _______________________
PHOTOCOPIES DES JUSTIFICATIFS À JOINDRE OBLIGATOIREMENT
-
-
(En l’absence des justificatifs, votre demande vous sera retournée)
Avoir adressé préalablement, à Marne la Vallée, le dossier C.G.O.S de l’année en cours.
Les 3 derniers bulletins de paie de l’agent et de son conjoint, ou les bulletins de pension pour les agents retraités.
Le justificatif de pension alimentaire (perçue ou versée), des prestations par la Caisse d’Allocations Familiales et des
autres ressources mensuelles ou le dernier extrait de compte bancaire sur lequel figurent les sommes versées.
La dernière quittance de loyer.
Les justificatifs des dépenses : eau, électricité, gaz, fioul, bois, assurances habitation, assurances automobile(s),
mutuelle(s) santé, téléphone fixe, Internet, téléphone portable, impôts sur le revenu (même en cas de non-imposition),
taxe d’habitation, taxe foncière, ordures ménagères, frais de garde d’enfant et frais de cantine scolaire ou d’internat,
transport, loyer étudiant.
Les tableaux d’amortissement des crédits immobiliers et des autres crédits (date de début et date de fin obligatoire).
Dans le cas de surendettement : le plan conventionnel de redressement délivré par la Banque de France ou l’accusé
de réception de votre dossier (si vous venez d’en déposer un).
Les justificatifs des dettes, des créances ou des dépenses motivant la demande (Attention : pour toute(s)
dépense(s) non encore engagée(s) > à 1 000 €, deux devis minimum doivent être fournis).
La copie des réponses apportées à des démarches auprès d’autres organismes.
Je reconnais avoir pris connaissance que :
-
l’aide exceptionnelle sollicitée pourra être remboursable ou non remboursable en fonction de l’analyse et de la
décision de la Commission Permanente des Aides et Secours.
-
la décision de la Commission Permanente des Aides et Secours sera communiquée au Directeur et au
Correspondant de mon établissement.
Je reste libre d’accepter ou non la proposition de la Commission Permanente des Aides et Secours.
« Je certifie avoir pris connaissance de l’ensemble des conditions applicables à cette prestation et les respecter.
Je, soussigné(e), déclare sur l’honneur l’exactitude des renseignements figurant ci-dessus. Il est rappelé que quiconque se rend coupable de fraude,
production de documents falsifiés comme justificatifs, fausse déclaration est passible de peines d’amende et/ou d’emprisonnement. J’ai bien noté que le
C.G.O.S, responsable de traitement, met en œuvre un traitement de données à caractère personnel pour la gestion des demandes d’action et de
prestations et que ces données renseignées dans ce formulaire peuvent également être utilisées pour m’informer et pour satisfaire aux obligations légales
et réglementaires. Les informations demandées sont toutes nécessaires à la gestion de ma demande. En application des dispositions de la loi Informatique
et libertés du 06.01.1978, je dispose d’un droit d’accès, de rectification et d’opposition pour motifs légitimes relativement à l’ensemble des données me
concernant, qui s’exerce demande écrite signée accompagnée d’une copie d’un titre d’identité et adressée par courrier postal auprès du correspondant
informatique et libertés au siège social du C.G.O.S ou par courrier à [email protected] ».
Fait le ____ /____ / ____
Signature de l’agent (obligatoire)
DEMANDE À RETOURNER
au C.G.O.S Auvergne – 26 rue Le Corbusier – CS 30005 – 63808 COURNON Cedex
www.cgos.info - Téléphone : 01.45.70.82.20
Comité de Gestion des Œuvres Sociales des Établissements Hospitaliers Publics
Association loi 1901 déclarée sous le numéro 60/1.030 à la préfecture de Paris - SIREN 775682321
02AENRR-1701-1
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RAPPEL : LES JUSTIFICATIFS DES RESSOURCES ET DES CHARGES ENUMEREES DOIVENT ÊTRE JOINTS.
RESSOURCES MENSUELLES
CHARGES MENSUELLES
(ramener au mois vos charges non mensualisées)
Agent
Conjoint
Salaires nets imposables
Pension de retraite principale,
complémentaire, de réversion,
rente…
A - LOGEMENT
-
Loyer APL non déduite
(y compris charges
locatives)
-
Prêt immobilier
(résidence principale)
-
Charges de copropriété
-
Électricité
-
Chauffage (gaz, fioul,
bois, entretien chaudière)
-
Eau et assainissement
INDEMNITÉS MENSUELLES
- Journalières sécurité sociale
- Complément maladie C.G.O.S
- Complément maladie mutuelle
- Allocations chômage
B – AUTRES CHARGES MENSUELLES
- Prime d’activité (ex R.S.A)
-
Téléphone fixe
-
Téléphone(s) portable(s)
-
Internet
-
TV câble satellite
-
Pension alimentaire versée
- A.A.H. (Allocation Adulte Handicapé)
- A.T.I. (Allocation Temporaire Invalidité)
- Pension alimentaire perçue
PRESTATIONS FAMILIALES MENSUELLES
Allocations familiales
-
Allocation de base (Paje)
-
Complément
d’activité
-
Allocation de Soutien Familial
-
Complément libre choix mode
de garde
-
AEEH (Allocation d’Education de
l’Enfant Handicapé)
-
Complément familial
-
Allocation Logement (APL ou
ALS)
-
Autres ressources
bourses scolaires…)
libre
enfant(s)
ascendant(s)
-
-
-
Impôts
sur le revenu
taxe foncière
taxe d’habitation
ordures ménagères
-
choix
-
-
Assurances
-
habitation
automobile(s)
Mutuelle(s)
-
Assurances diverses
Enfants
-
(locatif,
TOTAL RESSOURCES
Frais de garde
transport
scolarité
cantine
internat ou
logement étudiant
TOTAL CHARGES
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CRÉDITS EN COURS (agent + conjoint)
Organisme
prêteur
ou créancier
……………………
Crédits révolving
Crédits à la consommation,
personnel, rachat de crédits
(date de début et de fin
obligatoire)
Nature
de la
dépense
Début
Fin
Montant global Restant Remboursement
emprunté
dû
mensuel
..……………
………
…………………
……………………
..……………
………
…………………
……………………
..……………
………
…………………
……………………
..……………
………
…………………
……………………
…………
………
..…..
……………
………
…………………
……………………
…………
………
…….
……………
………
…………………
……………………
…………
………
…….
……………
………
…………………
…………..
……...
.……
………
…………………
…………..
……...
....…
………
…………………
…………..
………
…….
………
…………………
………
…….
……....
…………………
Saisies sur salaire ou sur
pensions de retraite (avis à
tiers détenteur, pension
alimentaire et retenues
diverses)
Dossier de surendettement
Banque de France
(mensualité de remboursement
actuelle)
„ RACHAT DE CRÉDITS
OUI
- Un dossier a-t-il été déposé
NON
- Date de dépôt : …………………………
- Auprès de quel Organisme : .......................................................
- Quelle a été la réponse : ……………………………………………
„ BANQUE DE FRANCE
- La Commission de Surendettement a-t-elle été sollicitée
OUI
NON
- Si oui, date de dépôt du dossier : ……/……/......
- A-t-il été accepté
OUI
- Un moratoire a-t-il été décidé
NON
OUI
NON
total
partiel
Date de fin :
……/……/……
DETTES, ARRIÉRÉS ET/OU DÉCOUVERT BANCAIRE
Fournir les lettres de relance, de contentieux… (le cas échéant)
Créancier
Montant de l’impayé
………………………………………………………………........
……………………………………………………………….........
………………………………………………………………........
……………………………………………………………….........
………………………………………………………………........
……………………………………………………………….........
………………………………………………………………........
……………………………………………………………….........
………………………………………………………………........
……………………………………………………………….........
MONTANT TOTAL DES IMPAYÉS
INTERVENTIONS AUTRES ORGANISMES (en rapport avec votre demande)
(CAF, CCAS, MDPH, Mutuelle, CNRACL, Comité d’Entreprise ou Caisse de retraite du conjoint…)
Remboursement
Organisme
Date
Objet
Montant sollicité
accordé ou secours
versé, ou dégrèvement
…………………………...
………………
………………………………….
…………………….
……………………………
…………………………...
………………
………………………………….
…………………….
……………………………
…………………………...
………………
………………………………….
…………………….
……………………………
3/4
EXPOSÉ DE LA SITUATION (si besoin, compléter par un courrier libre)
„ Le constat de la situation actuelle et les causes ayant entraîné les difficultés, l’origine de
l’endettement
„ Pour quelle(s) dépense(s) ou arriéré(s) sollicitez-vous l’aide du C.G.O.S ?
(pour une dépense non encore engagée supérieure à 1 000 €, deux devis minimum doivent être fournis)
„ Quelles sont les démarches en cours pour améliorer votre situation ?
A court terme
A moyen terme
„ Un accompagnement est-il assuré ou prévu ?
OUI
NON
COORDONNÉES
- Assistant Social
- Conseiller en Economie Sociale et Familiale
- Autre(s)
SI VOTRE DEMANDE CONCERNE UNE DÉPENSE LIÉE À UN HANDICAP
Justificatifs obligatoires à joindre :
VOUS
VOTRE CONJOINT
Æ carte d’invalidité
Æ reconnaissance travailleur handicapé
VOTRE ENFANT
Reconnaissance du handicap par la MDPH
OUI
NON
EN COURS
Reconnaissance travailleur handicapé
OUI
N0N
EN COURS
En avez-vous informé votre employeur ?
OUI
NON
EN COURS
Percevez-vous l’allocation enfant handicapé de votre établissement (voir avec votre DRH)
OUI
NON
EN COURS
Dépense(s) pour laquelle l’aide est sollicitée
Pour les dépenses qui peuvent être en lien avec votre activité professionnelle, votre directeur dispose du F.I.P.H.F.P (Fonds destiné à financer ces frais).
Il se tient à votre disposition.
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