Direction de l`Action Culturelle, de l`Action Sociale et Sportive AIDES

Transcription

Direction de l’Action Culturelle, de l’Action Sociale
et Sportive
AIDES FINANCIERES EXCEPTIONNELLES
Université de Versailles Saint-Quentin-en-Yvelines
Sophie DOSSIN
DACASS
Service de l’Action Sociale
55, avenue de Paris
78035 Versailles Cedex
Aide financière exceptionnelle
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Demande une aide
non remboursable

Demande une aide
remboursable
RENSEIGNEMENTS RELATIFS AU DEMANDEUR
Nom :
Prénom :
Né(e) le :
à:
N° de Sécurité sociale :
Adresse personnelle :
Tél :
FONCTION
Titulaire
Contractuel
Date d’entrée dans l’Université :
Fonction :
Adresse professionnelle :
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SITUATION FAMILIALE
Célibataire
Marié (e)1
Divorcé(e) 1
Séparé(e) 1
Veuf(ve) 1
Concubin(e) 1
Pacsé(e) 1
Instance de divorce1
(1)Préciser depuis quelle date :
En cas de divorce préciser la date du jugement :
Conjoint ou concubin :
Prénom :
NOM (en lettres capitales) :
Né(e) le :
à:
Département :
Profession :
Enfant(s) :
Nom
Prénom
Date de
Naissance
Enfant au foyer
Situation ou
classe suivie
Enfant hors foyer :
profession
Age
Lien de parenté
Activité ou emploi
Autre(s) personne(s) à charge :
Nom
Prénom
Vous êtes
Propriétaire
Locataire
Hébergé(e)
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RESSOURCES
MONTANT / MOIS
Salaire
Monsieur
Madame
Prestations familiales
Aide au logement
Pension alimentaire
Salaires
Des enfants
D’autre(s) personne(s)
Bourses d’études
Pension
Militaire
Retraite
Invalidité
Reversion
Autres
CHARGES
MONTANT / MOIS
Logement
Loyer
Accession propriété
Charges locatives - copropriété
Eau
EDF
GDF
Téléphone
Téléphone portable
Pension alimentaire
Assurances
Voiture
Habitation
Mutuelle
Impôts
Locaux
Fonciers
Revenus
Frais
De garde
De scolarité
De déplacements
Autres
TOTAL
TOTAL
PRET (S) – CREDIT (S)
Organisme et Nature
Mensualité
Première échéance
Dernière échéance
DETTE(S) RETARD(S) DECOUVERT(S) BANCAIRE(S)
Nature
Mensualité
Echéance
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MOTIF DE LA DEMANDE
Le demandeur sollicite :
une aide d’un montant de :............................ euros
un prêt social sans intérêt d’un montant de :. ................................euros
sur une durée de .......................................... mois
Fait à ......................................................le........................
Signature
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CONCLUSIONS DE L’ENTRETIEN SOCIAL
Etabli par :
Le :
Cadre réservé au service d’action sociale de l’UVSQ
Ressources :
Nombre de personnes au foyer :
Charges totales :
Quotient Familial :
Reste disponible :
AIDES ET PRETS SOLLICITES
Aides accordées
Date
Montant
Date
Montant
Date
Montant
Date
Montant
Date
Montant
Date
Montant
Date
Montant
Prêts accordés
Date
Montant
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Pièces à joindre au dossier
-
Un relevé d’identité bancaire (RIB) ;
Dernier arrêté de nomination ou dernier contrat de contrat de travail pour les non
titulaires ;
3 derniers bulletins de salaire de l’intéressé et de son conjoint ou concubin le cas
échéant (justificatif de tout autre revenu)
Notification des prestations familiales, allocations logement et A.P.L.
Dernier avis d’imposition ou certificat de non-imposition
Une attestation sur l’honneur certifiant que vous vivez seul(e) avec vos enfants (pour les
personnes célibataires, veuves ou divorcées ayant des enfants à charge)
Quittance de loyer
Dernière facture EDF – GDF
Justificatifs des factures impayées
Justificatifs de toutes les charges (assurances diverses, téléphone, internet, etc)
En cas de divorce ou de séparation, la photocopie des dispositions du jugement relatives
à la garde des enfants et à la pension alimentaire ;
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