ACADEMIE DE GUYANE ETAT DES FRAIS DE DEPLACEMENT

ACADEMIE DE GUYANE
Cadre réservé au service gestionnaire
N’ de pièce
ETAT DES FRAIS DE DEPLACEMENT
Decret n 2006 781 du 03 juillet 2006
Engagés par
—
—
MISSION
Engagoment juridique
Applicable au 0111 2006
4
Setvice gestionnaire
(préciser M., Mie ou Mme)
Nom
Prénom
Nom de jeune fille
Date de naissance
Commune de naissance
Pays de naissance
N’ INSEE
NUMEN
Grade
Commune de residence administiative
Établissement
I
jresse personnelle
Je déclare ne bénéficier daucun avantage, à quelque titre que ce soit, sur les moyens de transports publics (L’utilisation d’un véhicule de
service et le covoiturage ne peuvent donner lieu au versement d7ndemnités kilométriques)
VEHICULE PERSONNEL
‘Joindre la photocopie de la carte grise
Puissance fiscale du véhicule
Immatriculation
5
Date de la décision d’autorisation
Autorité l’ayant délivrée
Nombre de kilom étres autorisés annuellement
Indemnités kilométriques
[sance du véhicule en CV
5CVeI moins
6 et 7CV
8CVet plus
Nombre de km (jusqu’à 2000 km)
Nombre de km (de 2000 km à 10000km)
Nombre de km (au-delà de 10 000 km)
FRAIS DE TRANSPORT
Jusquâ 2000 km
0e 2001 à 10000km
Au dela de 10000km
0,25
0,32
0,35
0,31
0,18
0,23
0,25
0,39
0,43
Taux
Taux
Taux
‘Joindre justificatifs originaux
Montant
Transports Publics
Avion
Train
Bus / taxi collectif
Pirogue
J
Autre
IN DEM NITES JOURNALIERES ‘Joindre justificatifs d’hébergement
Nombre (payants)
Nombre (gratuits)
Mission métropole
originaux
Repas
Nuitée PARIS
F
Nuitee PROVINCE
Corps inspection: Nuitee PARIS et
PROVINCE
Mission Antilles
Repas
Nuitée
Mission Guyane
-
Repas
Nuitée
TOTAL GENERAL
Je soussigné, auteur du présent état, en certifie l’exactitude à tous égards et demande le règlement de mes frais à mon compte courant ouvert
Domiciliation
Code banque
Code guichet
N° de compte
Clé
“Joindre un relevé ddentite bancaire ou postal
Date et signature de l’agent
Vérifié et reconnu exact par le Supérieur
hierarchique
-
Visa Gestionnaire
Visa Ordonnateur