fiche inscription 2016 2017

INSCRIPTION
2016 - 2017
Fiche Sanitaire
Nom : ……………………….. ….Prénom : …………………………………
Date de naissance : …………………………….
ATELIER :
Mercredi : □ 7-11 ans découverte . □ 8-12 perfectionnement
Adresse : …………………………………………………………………
□ 9-11 création
□
…………………………………………………………………………….
12-15 ans création
……………………………………………………………………………..
□ ados Adulte
Jeudi : □ 7-11 ans. Samedi : □ 7-10 ans □ 4-6 ans (10h45)
Groupe sanguin :……………………………………..
□ 4-6 ans (11h45)
Date vaccin Tétanos : …………………… Date de rappel :……………….
PARTICIPANT
Nom :………………..……………………. Prénom ……………………………………..
Taille T-shirt :
N° sécurité sociale : …………………………………………………………….
Date de naissance :…………………
En cas d’urgence, pour les mineurs
RESPONSABLE LEGAL
Père : Nom :………….……………………. Prénom :…………………………………...
Contact responsable de l’enfant
Adresse :……………………………….……………………………………………………
- domicile :…………………………
………………………………………….…………………………………………………….
Tél. :
- travail :…………………………….
………………………………... Tél. Portable : …………….……………………
- portable :………………………….
E-mail :………………………………………………………………………………………..
Mère : Nom :…………….…………………. Prénom :…………………………………....
Recommandations particulières (maladies, régime général, allergies…) :
………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………
Adresse :……………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………
Tél. :
……………………………..…... Tél. Portable : …………….…………………….
AUTORISATION
Je soussigné(e)……………………. ………………………………………………..
- Autorise l’association Un Pas De Côté à utiliser les images photos ou vidéo captées lors des activités
uniquement pour illustrer ses affiches, tracts, documents d’informations et articles de presse.
- (pour les participants mineurs) autorise mon enfant à participer aux activités arts du cirque de l’association
Un Pas de Côté.
□ Je souhaite adhérer à l’association « Un Pas De Côté » . Adhésion non obligatoire et à prix libre.
Traumatismes anciens ou récents (entorse, problèmes de dos, déchirure
musculaire…). Bien préciser toutes les formes de lésions osseuses ou
musculaires :…………………………………………………………………………
………….……………………………………………………………………………..
J’autorise l’association Un Pas De Côté à faire soigner mon enfant et à faire pratiquer les
interventions d’urgence éventuellement sous anesthésie générale, suivant les prescriptions
du médecin d’urgence et, le cas échéant, à faire pratiquer une intervention chirurgicale.
.
Fait à :………………………...le :………………..……..
Signature :
Le :………………… À :……………. …….. Signature
Tarification
Pour permettre l’accès au plus grand nombre, les tarifs sont définis en fonction des revenus. Il est basé à titre indicatif sur le quotient familial
défini par la CAF. N’ayant pas de partenariats avec ces derniers, nous ne procédons pas à des vérifications, l’application des tarifs est basée sur
votre bonne volonté.
atelier cirque
ATELIERS
quotient famillial
tarif 2016 2017
50min
1 à 750
125
1h15
1h30
751 à 1000 + de 1000
1 à 750
751 à 1000 + de 1000
1 à 750
751 à 1000 + de 1000
135
145
130
140
150
165
175
185
Adulte
entrainemen
t libre
2h
220
230
-10 € par enfant supplémentaire de la même famille.
Paiement possible en 3 fois.
Nous acceptons les chèques vacances, les coupons sports, la Muse, les Pass Culture/sport (pratique artistique)
240
30 €