Commune de Calonne-sur-la-Lys

Commune de Calonne-sur-la-Lys
190, Rue du Bois
Tél. 03.21.63.17.17 Fax. 03.21.63.17.18
[email protected] - http://www.calonnesurlalys.fr
A compléter par l’administration
Dossier réceptionné le…………………………………………
N° d’enregistrement : ……………………
ENFANT
Nom/Prénom………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Date de naissance……………………………………………………………………………… Sexe :
M 
F 
Classe fréquentée :
*
*
Primaire



CP
CE1
CE2



Petite section
Moyenne section
Grande section


CM1
CM2
Maternelle
PARENTS
Situation familiale* :

Marié(e)

Divorcé(e)

Séparé(e)

Vie maritale
Père
Nom/prénom…………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Adresse………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Tél. domicile…………………………………………………
Tél. professionnel……………………………………………….
Portable……………………………………………………….
e-mail……………………………………………………………………..
Profession…………………………………………………..
Autorité parentale :
oui 
non 
Reproduction totale ou partielle interdite sans l’accord de la Mairie - IPNS
Mère
Nom/prénom…………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Adresse………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Tél. domicile…………………………………………………
Tél. professionnel……………………………………………….
Portable……………………………………………………….
e-mail…………………………………………………………………….
Profession…………………………………………………..
Autorité parentale :
oui 
non 
Autre responsable légal
Nom/prénom ou organisme ………………………………………………………………………………………………………………
Adresse………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Tél. domicile…………………………………………………
Tél. professionnel……………………………………………….
Portable……………………………………………………….
e-mail…………………………………………………………………….
Profession…………………………………………………..
Autorité parentale :
oui 
non 
Lien avec l’enfant…………………………………………………………………
AUTRES PERSONNES HABILITEES A RECUPERER VOTRE ENFANT
Nom/prénom …………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Adresse………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Tél. domicile…………………………………………………
Tél. professionnel……………………………………………….
Portable……………………………………………………….
---------------Nom/prénom …………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Adresse………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Tél. domicile…………………………………………………
Tél. professionnel……………………………………………….
Portable……………………………………………………….
Reproduction totale ou partielle interdite sans l’accord de la Mairie - IPNS
AUTRE PERSONNE A PREVENIR EN CAS D’ACCIDENT
(Les parents de l’enfant seront contactés en priorité)
Nom/prénom …………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Adresse………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Tél. domicile…………………………………………………
Tél. professionnel……………………………………………….
Portable……………………………………………………….
---------------Nom/prénom …………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Adresse………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Tél. domicile…………………………………………………
Tél. professionnel……………………………………………….
Portable……………………………………………………….
INFORMATIONS MEDICALES
Médecin traitant………………………………………………………………………………………………………………………………………
Adresse………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Tél. …………………………………………………
Centre hospitalier où doit être conduit votre enfant
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Adresse………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Tél. …………………………………………………
ASSURANCE SOCIALE – MUTUELLE
Assurance Sociale (CPAM, MSA….)………………………………………………………………………………………………………
N° de Sécurité Sociale………………………………………………………………………………………………………………………….
Mutuelle…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
N° d’adhérent…………………………………………………………………………
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AUTORISATION – ENGAGEMENT - DECHARGE
Je soussigné(e), ……………………………………………………………………………………………………………………………………….
Responsable légal de l’enfant………………………………………………………………………………………………………………..
Autorise
- les responsables à prendre, le cas échéant, toutes les mesures nécessaires en cas
d’urgence.
 autorise
 n’autorise pas
-
la commune de Calonne-sur-la Lys et l’association « Les P’tites Pousses » à utiliser
l’image et la voix de mon enfant (photos, vidéos) à des fins d’illustration non
commerciales via toute communication des Temps d’Activités Périscolaires.
 autorise

n’autorise pas
Autorise pour l’enfant de repartir seul à la fin de l’activité.
 autorise

n’autorise pas
mon enfant de plus de 8 ans à quitter seul les TAP et dégage l’équipe pédagogique
de toutes responsabilités dès que mon enfant aura quitté la structure.
A la fin des TAP, votre enfant restera-t-il à la garderie :
oui 
non 
Déclare
- que mon quotient familial s’élève à ……………………………….
Caisse d’allocations Familiales de : …………………………………………………………………
N° d’allocataire :………………………………………..
(Une attestation de quotient de la Caisse d’Allocations Familiales est à joindre
obligatoirement au dossier d’inscription – Sans présentation de ce document, le quotient le
plus élevé sera pris en compte pour la facturation).
-
Que mon enfant est assuré :
Compagnie d’assurance………………………………………………………………………………………………………………
Numéro de police……………………………………………………………………
(Une attestation extrascolaire est à joindre obligatoirement au dossier d’inscription –
Sans présentation de ce document, votre enfant ne pourra intégrer les TAP).
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L’association « Les P’tites Pousses », dans le cadre du régime des assurances propose
aux familles une adhésion de base permettant de bénéficier d’une assurance corporelle,
matérielle et d’une assistance juridique pour une cotisation annuelle de 23 euros
(montant fixé pour l’année 2014/2015).
Je souhaite adhérer
oui 
non 
(Le paiement de cette cotisation se fera directement avec l’Association « Les P’tites
Pousses » lors de la rentrée scolaire).
-
exact les renseignements portés sur ce dossier.
M’engage
-
à signaler tous changements modifiant les indications mentionnées sur ce dossier
d’inscription.
à ce que mon enfant participe à l’activité ou aux activités sélectionnées dans le cadre
de la réforme des rythmes scolaires selon les places et créneaux disponibles.
à verser la participation demandée dans les délais pour la présence de mon enfant
aux TAP sur facturation.
Facturation :
La facturation sera transmise à :
Nom/prénom …………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Adresse………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Décharge la Commune de Calonne-sur-la-Lys de toutes responsabilités en cas d’accident qui
pourrait survenir en dehors des prises en charge par la commune et l’Association « Les
P’tites Pousses ».
Avoir pris connaissance du règlement intérieur des TAP.
Fait à …………………………………………………………………….., le…………………………………………………………………………
(signature)
Envoyer ou déposer en Mairie ce dossier au plus tard le 18 août 2014.
*
cocher la case concernée.
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