Fiche d`inscription Kick Boxing – Self Defense – Boxe Anglaise

Fiche d’inscription Kick Boxing – Self Defense – Boxe Anglaise
2015 - 2016
NOM : ……………………………………
Prénom : ………………………………..
Date de naissance : …………………….
Adresse : ……………………………………………………………………….. Code Postal : …………………….. Ville : ………………………………
Numéro de mobile : ……………………………………
Adresse email : ………………………………………………………………..
Personne à prévenir en cas d’urgence (Nom, prénom et numéro) : ……………………………………………………………………..
Sports de combats déjà pratiqués et clubs (facultatif) : ………………………………………………………………………………………….
Mes objectifs :
O Santé
O Apprendre à se défendre
Pièces justificatives à fournir pour valider l’inscription :
O Compétitions
1/ Un Certificat médical
2/ La Fiche d’inscription complétée et signée
3/ Une photo d’identité
Le règlement se fera directement à l’accueil du vélodrome
Cotisation annuelle de 250 € par discipline.
Pour 2 ou 3 disciplines : voir avec Joël
Autorisation parentale pour les mineurs
Je soussigné …………………………………………………………………….…………………………………………………… représentant légal
Autorise mon enfant (Nom et prénom )…………………..……………………………………………………………………… à pratiquer :
· L’activité ………………………………………………………………………………………………………………………………………….....
· J’autorise l’Academy SelfKickDefense à prendre toutes les dispositions nécessaires en cas d’accident.
Fait à …………………………………… le……………………………. Signature :
Association loi 1901 déclarée à la préfecture de Versailles sous le N°W784003665 en date du 24/04/2013.