fiche d`inscription stage d`anglais

LIGUE DE L’ENSEIGNEMENT HERAULT
180, PLACE DE LA REPUBLIQUE
34400 LUNEL
04.67.83.60.64
FICHE D’INSCRIPTION
STAGE D’ANGLAIS - VACANCES DE PAQUES 2015
INFORMATIONS SUR LE CANDIDAT
Nom :
Prénom :
Date de naissance :
Ville :
Département :
Code
postal :
Tel :
Adresse électronique :
Adresse :
Choses utiles à signaler (ex. allergie, dyslexie, autres…) :
Classe :
Collège/lycée* :
INFORMATIONS SUR LE RESPONSABLE LEGAL
Nom
Prénom
Téléphone
Adresse
électronique
Autres personnes autorisées à venir chercher l’enfant :
Autres personnes à prévenir en cas d’urgence :
J’autorise/je n’autorise* pas mon enfant à partir seul de l’atelier d’anglais.
INSCRIPTION
Je soussigné(e)…………………………………………………………………………………………………………………………………..
Responsable légal du mineur……………………………………………………………………………………………………………
Déclare inscrire mon enfant pour le stage d’anglais du 20/04/2015 au 24/04/2015, je
joins un chèque de 100 € (aucun remboursement ne sera effectué sauf certificat médical).
Signature
*Rayer la mention inutile
Date