Fiche de renseignement du joueur

Fiche de renseignement du joueur
Nom
Prénom
Photo
Date et lieu de naissance
Adresse
Ville
Renseignements sportifs
Club
Entraîneur
Niveau de jeu
Droitier
Taille
Sélections
Gaucher
Poids
Poste principal (entourer votre choix)
Poste(s) secondaire(s)
1
1
2
4
5
3
2
4
6
5
3
6
7
8
7
8
10
10
9
11
9
11
Renseignements scolaires
Nom établissement actuel
Rentré 2012
en classe de
6
e
5
nd
er
2
1
e
4
T
e
3
e
Adresse
le
Ville
Représentant légal du joueur
Autorisation parentale & décharge médicale
Nom
Je soussigné,……………………………………….……………………………… (père, mère)
Prénom
de l’enfant…………………………………, autorise mon fils à participer au aux
Profession
séances de détection du 6 et/ou 13 juin à Saint Apollinaire.
Adresse
J’autorise Le responsable du rassemblement à faire transporter mon fils
…………………………………………….. à l’établissement hospitalier le plus proche
Ville
pour y recevoir les soins ou subir toute intervention qui serait reconnue
Portable
nécessaire ou urgente par le médecin.
Domicile
Fait à ………………………..………..
Le ……………………………………
Email
Signature
Ce document est à remettre, à l’adresse mail suivante : [email protected] ou à Thomas FABRE le jour de la détection