inscript° tournée d`été 16 - LA TRAVERSÉE – cours de théâtre à

LA TRAVERSÉE
Centre de création théâtral pour l’Enfance et la Jeunesse
BULLETIN D’INSCRIPTION
« Jouer en tournée», jeunes 13-18 ans
du dimanche 3 au dimanche 17 juillet 2016
Nom :
Date de naissance :
Adresse :
Code postal / Ville :
Adresse email :
Téléphone fixe :
Prénom :
Téléphone portable :
Nom et prénom du responsable :
N° de sécurité sociale :
Compagnie d’assurance :
Mutuelle :
Personne à prévenir en cas d’urgence :
Téléphone bureau :
N° de police :
Téléphone portable :
MERCI DE JOINDRE A L’INSCRIPTION :
1) 3 CHEQUES LIBELLE A L’ORDRE DE « KICK THEATRE » D’UN
MONTANTTOTAL DE : 860€ (encaissement échelonné)
2) LA FICHE SANITAIRE DE LIAISON.
3) L’ATTESTATION D’ASSURANCE
4) LA PHOTOCOPIE D’UNE PIECE D’IDENTITE
AUTORISATION PARENTALE A REMPLIR OBLIGATOIREMENT :
Je soussigné(e) _______________________
agissant en qualité de___________________
autorise mon enfant / pupille à participer à la tournée théâtrale ayant lieu du 3 au 17
juillet 2016, organisée par la Compagnie Kick théâtre/La Traversée-Cormeilles-enParisis. J’autorise également les responsables de la Compagnie à prendre toute
mesure médicale qui s’avèrerait nécessaire et m’engage, en cas d’accident ou de
maladie, à rembourser la compagnie Kick théâtre/La Traversée du montant des frais
qui en découleraient, ainsi que tout préjudice résultant d’un fait intentionnel.
Fait à :
Le :
Signature :
38, rue du Cdt Kieffer. 95 240 Cormeilles-en-Parisis.
01 34 50 73 37 [email protected]