FICHE FAMILLE 2016/2017 Nom de famille : Adresse : Email: Tel

Association créée en 1982
FICHE FAMILLE 2016/2017
Nom de famille :
Adresse :
Email:
Tel domicile :
Je ne souhaite pas recevoir les informations du Centre de Loisirs par e-mail
Père
Mère
Nom :___________________________
Nom :_______________________________
Prénom :_________________________
Prénom :_____________________________
Tel prof :_________________________
Tel prof :_____________________________
Portable :________________________
Portable :_____________________________
N° Secu d’affiliation :________________________
Personne à contacter en cas d’urgence après vous
Nom :
Prénom :
Tel :
Portable :
…/…
CLSH Talensac, 1 rue de Montfort, 35160 Talensac
:02 99 09 38 93 – [email protected] – www.acmtalensac.fr
Régime
CAF : MSA : Autre : (préciser :
)
N° allocataire : _________________________
Assurance :
N° police assurance :
Autorisation de sortie
Seuls les enfants de plus de 6 ans sont autorisés à quitter le Centre de Loisirs sans la présence d’adulte et ce sous
l’entière responsabilité des parents. (pour un autre enfant autorisation sur papier libre)
Je, soussigné
Représentant légal de l’enfant
autorise mon enfant à quitter le Centre de Loisirs seul à ________________ heures
autorise mon enfant à quitter le Centre de Loisirs seul pour se rendre à une activité
extérieure et revenir au Centre
heure de départ __________________________
heure de retour __________________________
n’autorise pas mon enfant à quitter seul le Centre de Loisirs
Personne(s), autre que les parents, autorisée(s) à venir chercher l’(es) enfant(s)
Nom
Prénom
Téléphone
J’autorise que des photos ou des films faisant apparaître mes enfants soient
réalisés. Ces documents pourront être utilisés à des fins non commerciales pour
présenter les activités du Centre.
Je soussigné ………………………..reconnais avoir pris connaissance du
règlement et l’accepter.
Fait à Talensac, le
Signature des parents
CLSH Talensac, 1 rue de Montfort, 35160 Talensac
:02 99 09 38 93 – [email protected] – www.acmtalensac.fr