MINISTERE DE LA JEUNESSE ET DES SPORTS

FICHE SANITAIRE DE LIAISON
Nom de l'enfant :
Sexe :
Fille
2015/2016
MINISTERE DE LA JEUNESSE ET DES SPORTS
Prénom de l'enfant :
Garçon
Groupe Sanguin :
Date de naissance :
Nom Médecin Traitant :
Téléphone :
Téléphone Médecin :
E-mail :
Ville du Médecin :
RESPONSABLES LEGAUX
Parent 1
Mme
M
Parent 2
Mme
Nom :
Nom :
Prénom :
Prénom :
Téléphone Portable :
Téléphone Portable :
Téléphone Domicile :
M
Téléphone Domicile :
Liste rouge
Situation familiale :
Situation familiale :
Adresse :
Adresse :
Téléphone Pro. :
Téléphone Pro. :
Poste :
Poste :
Liste rouge
RENSEIGNEMENTS MEDICAUX
L'enfant suit-il un traitement médical pendant le séjour ?
OUI
NON
Si OUI, joindre une ordonnance récente et les médicaments correspondants (boîtes de médicaments dans leur emballage
d'origine marquées au nomde l'enfant avec la notice).
Aucun médicament ne pourra être pris sans ordonnance.
L'enfant a-t-il
Dates des derniers
OUI NON
Vaccins
OUI NON
Allergies
OUI NON
déjà eu les
rappels
maladies
Obligatoires
RUBEOLE
VARICELLE
DT Polio
Asthme
Recommandés
ANGINE
Alimentaires
Médicamenteuses
COQUELUCHE
B.C.G.
Autres
OTITE
R.O.R.
Préciser :
ROUGEOLE
Hépatite B
OREILLONS
Autres
RHUMATISME
ARTICULAIRE
Précisez la cause de l'allergie et la conduite à tenir (si auto médication le signaler, ordonnance obligatoire) :
Indiquez ci-après les difficultés de santé (maladie, accident, crises convulsives, hospitalisation, opération, rééducation) en
précisant les dates et les précautions à prendre.
RECOMMANDATIONS UTILES DES PARENTS
Votre enfant porte-t-il des lentilles, lunettes, des prothèses auditives ou dentaires, etc…
OUI
NON
OUI
NON
Si OUI, précisez:
Natation : l'enfant sait-il nager ?
Autres recommandations, à préciser :
PERSONNES A CONTACTER EN CAS D'URGENCE autre que les responsables légaux
NOM
Prénom
Tél Domicile
Tél Portable
Tél Travail
Poste de
travail
Lien de parenté
avec l'enfant
1er
2ème
3ème
4ème
5ème
PERSONNES AUTORISEES A VENIR CHERCHER L'ENFANT autre que les responsables légaux
NOM
Prénom
Tél Domicile
Tél Portable
Autres à préciser :
Je soussigné(e)…………………………………………………responsable légale de l’enfant, déclare exacts les
renseignements portés sur cette fiche, certifie avoir pris connaissance du règlement intérieur et m'engage à le respecter.
J'autorise le directeur de Centre à prendre toute mesure qu'il jugerait utile au cas où mon enfant aurait besoin de soins
urgent, m'engage à payer les frais de séjour incombant à la famille, les frais médicaux et d'opérations éventuelles et
m'engage aussi à prendre en charge les suppléments dus à un retour éventuel de mon enfant, ainsi que les frais
d'accompagnement. J'autorise le transport en voiture particulière ou en bus par une personne bénévole ou salariée liée
au Centre Social. Reconnais avoir été informé(e) que le transfert de responsabilité s'effectuera qu'au moment où j'aurai
confié le ou les enfants à la garde de l'animateur.
Vous voudrez bien joindre à ce document une photocopie d’attestation d’assurance extra-scolaire.
Droit à l’image : ……………………………..
(écrire « j’autorise » ou « je n’autorise pas » selon le cas)
(Communications, parution NR, diaporama, site du Centre Social…)
DATE :
SIGNATURE :