RC STRASBOURG Section Volley-ball
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RC STRASBOURG Section Volley-ball
FICHE D’INSCRIPTION & RENOUVELLEMENT 2016/17 Pour enfant mineur NOM : ________________________________ Prénom : __________________ Date de naissance : ___________________________________ Nationalité : __________________ Adresse : _______________________________________________________________________________ Téléphone enfant : Adresse mail enfant : N° Sécurité Sociale: _________________________ (indispensable en cas d’accident) Etablissement Scolaire: Coordonnées des parents : Téléphone Parents : fixe : Portable Papa : Portable Maman: Adresse mail parents : NOM et Prénom du Père : Profession : Adresse si différente de la mère NOM et Prénom de la Mère : Profession : Employeur : Employeur : AUTORISATION PARENTALE (Obligatoire pour les mineurs) Je soussigné(e), Nom Prénom et Qualité : _________________________________________________________ o o o o o o Autorise mon enfant, désigné ci-dessus, à adhérer au Strasbourg Volley-ball – afin d’y pratiquer le volley-ball à l’entraînement et en compétition. Il pourra aussi être sollicité pour occuper les fonctions de « ramasseur de balles » lors des rencontres du championnat national senior Autorise le club à utiliser les photos prises lors des séquences de Volley (Site SVB, affichage, etc.) Autorise les responsables en mon absence, à faire procéder à toute intervention médicale d’urgence. M’engage à payer le coût de l’adhésion pour la saison en cours dans le respect des délais indiqués. M’engage à signaler tout changement pouvant intervenir dans la situation déclarée ci-dessus, M’engage à restituer lors d’une éventuelle démission ou radiation et en fin de saison sportive, l’équipement distribué. En cas d’accident, prière de nous indiquer par ordre de priorité la ou les personnes à prévenir : Fait le _______________________ à ______________________ Signature