Je soussigné :................................................... Fiche d
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Fiche d'adhésion saison 2014-2015 Adhérent Nom : Prénom : Date de naissance : Adresse : Tel : e-mail : Pour les mineurs Responsable 1 Nom : Responsable2 Prénom : Nom : Tel : Tel : e-mail : e-mail : Prénom : 1) Tarifs des cotisations Catégories Année de naissance Licence FFBB + Assurance (de base A :3,7€) + Cotisation club Seniors avant 1994 90 € U15 Minimes 2000-2001 75 € U13 Benjamins 2002-2003 75 € U11 Poussins 2004-2005 70 € U9 Mini-poussins 2006-2007 65 € 2008 et après 60 € U7 Baby Basket Réduction de 10 euros pour le 2ème enfant. 2) Assurances : A : Ne couvre pas les pertes de salaires. B : Couvre une partie de la perte de salaire (45€ par jour pendant 120 jours). 4,7€ en plus de la cotisation. 3) Pour les jeunes entrant en 6ème ou en 3ème, une aide de 50 euros est possible par le Conseil général. Voir sur le site: http://jeunesennord.cg59.fr J'autorise / je n'autorise pas le club à utiliser mon image pour sa communication (sites web du club, affiches …) J'autorise / je n'autorise pas mon enfant à quitter seul le gymnase. Je soussigné :................................................... demande l'adhésion à l'Association Sportive du Vieux Lille et m'engage à respecter ses statuts ainsi que le règlement intérieur. Secrétaire Céline Declercq 06 19 36 72 11 [email protected] Responsable sportif Blidi Taleb 06 65 02 50 53 [email protected]