Fiche de renseignement sénior

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Fiche de renseignement sénior
Fiche individuelle de renseignements
SENIORS
PHOTO
(cadre réservé au club)
Nom : ……………………………………………………………
Equipe : ………………………………………..
Prénom : ………………………………………………………………
Numéro licence : …………………………………
Date de naissance : ……………………………………………
Qualifié (e) le : ……………………………………
Taille (votre hauteur !) en cm : ………
Adresse : …….…………………………….……………………..…..……
Domicile : …..………………………….………..
………………………………………………………………………….…...
CP : …………………………. Commune :……………….………………
Portable : …………………………….…….....
Remarque Particulière à signaler :
Profession : … … … … … … …… … ……………..…… … … … …
……………………….. …………………………….
Mail : … … … … … … …… … ………………….………..…… … …
@ … … … … …………………….. ………………. … … … …
(en majuscules lisibles)
Personne à prévenir en cas d’accident
: …………………………………………………………………………………………
Domicile : …..………………………………..…………..
Portable : ………………………………………………….…….....
DROIT A L’IMAGE
Je soussigné (e) (Nom, Prénom)………………………………………………………………………………............................................
licencié (e) à l’AS Caluire section Volley-Ball,
Autorise
ou
N’autorise pas
(Rayer la mention inutile)
La publication de photographies où je serais reconnaissable dans les publications et sur le site Internet du Club :
www.ascaluirevolley.fr
Fait à …………………………………………… Le …………………………………………….
Signature :
Cette autorisation nous permettra de publier des photographies prisent par les membres du club, uniquement dans le cadre des activités du club. En ce qui concerne les
commentaires où les légendes, seul le prénom pourra être cité, aucune autre information personnelle ne sera employée.
A votre demande, cette autorisation pourra être révoquée à tout moment. Sans aucune raison à fournir, vous restez également libre de demander à retirer du site une
photographie publiée sur laquelle vous êtes présent, et que vous ne souhaitez pas voir diffusée. En cas de refus de votre part, les photographies, sur lesquelles vous êtes
reconnaissable, seront rendues floue au niveau des traits de son visage afin de ne plus être identifiable.
LES TEXTES
J’atteste avoir bien pris connaissance du règlement Intérieur et des chartes de la section volley-ball.
Signature : (à faire précéder de la mention lu et approuvé)

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