Microsoft Word - Fic.. - Commune de Saint Gervais la Forêt

Halte Garderie
« La Capucine »
Fiche d’inscription Halte Garderie
16 rue des écoles
41 150 St Gervais-la-Forêt
Tel : 02.54.42.77.25
[email protected]
Nom de l’enfant :……………………………………………………………………….
Prénom : …………………………………………………………………………………………..
Date de naissance : …../…../20…..
Adresse :………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………….
Tel domicile : …… /…..../…... /…... /…...
Nom et prénom de la mère :…………………………………………………………………………………………………………
Tel domicile : ….... /….... /….... /..… /…….
Tel portable : ….... /….... /….... /….… /…....
e-mail : ……………………………………....….@…………………..………………..
Adresse :………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………...
Profession :………………………………………………………………………………………
Nom et adresse de l’employeur :……………………………………………………………………………………………………..
..……….……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Tel professionnel : ..… /..… /..… /….. /….. Tel portable professionnel : ….. /….. /….. /..… /…..
Nom et prénom du père :…………………………………………………………………………………………………………
Tel domicile : ….... /….... /….... /..… /…….
Tel portable : ….... /….... /….... /….… /…....
e-mail : ……………………………………....….@…………………..………………..
Adresse :………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………...
Profession :………………………………………………………………………………………
Nom et adresse de l’employeur :……………………………………………………………………………………………………..
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Tel professionnel : ..… /..… /..… /….. /….. Tel portable professionnel : ….. /….. /….. /..… /…..
Nom du parent allocataire :………………………………………………………………………………………………………..
Régime :
MSA
CAF : n° d’allocataire :.………………………………………………………………………………………….
Personnes à prévenir en cas d’urgence ou de retard des parents :
Nom et Prénom :………………………………………………………………………………………………………………………………….
Lien avec l’enfant ( famille, voisin, amis..) :……………………………………………………………………………………
Tel domicile : ….... /….... /….... /..… /…….
Tel portable : ….... /….... /….... /….… /…....
Peut venir chercher mon enfant
Nom et Prénom :………………………………………………………………………………………………………………………………….
Lien avec l’enfant ( famille, voisin, amis..) :……………………………………………………………………………………
Tel domicile : ….... /….... /….... /..… /…….
Tel portable : ….... /….... /….... /….… /…....
Peut venir chercher mon enfant
Nom et Prénom :………………………………………………………………………………………………………………………………….
Lien avec l’enfant ( famille, voisin, amis..) :……………………………………………………………………………………
Tel portable : ….... /….... /….... /….… /…....
Tel domicile : ….... /….... /….... /..… /…….
Peut venir chercher mon enfant
Médical :
Allergies (alimentaire ou autre) :
Nom du médecin traitant :………………………………………………………………………………………………….
Tel : ….... /….... /….... /..… /…….
Joindre :
Une photocopie des vaccinations obligatoires
Un certificat d’aptitude à la vie en collectivité
Une attestation d’assurance responsabilité civile
En cas d’hospitalisation ;
- Je soussigné(e)………………………………………………………………………………. autorise le personnel
de la halte-garderie municipale à faire hospitaliser mon enfant en cas d’urgence
au centre hospitalier de Blois où à la clinique………………………………………………………..
Autorisations :
J’autorise la halte garderie à photographier mon enfant et à utiliser les clichés dans
les revues municipales et sur le site web de la commune.
J’autorise le personnel de la halte garderie à conduire mon enfant à des sorties
extérieures (bibliothèque, école maternelle, spectacles…)
Je certifie avoir pris connaissance du règlement de fonctionnement de la halte
garderie municipale, et m’engage à le respecter.
Fait à St Gervais-la-Forêt, le …… /…… / 20…….
« lu et approuvé »
Signature(s)