FICHE DE RENSEIGNEMENT Nom de l`enfant : Prénom : Date de

FICHE DE RENSEIGNEMENT
Nom de l'enfant :
Prénom :
Date de naissance :
Nom, prénom du père :
Tél portable :
Adresse mail :
Nom, prénom de la mère :
Tél portable :
Adresse mail :
Adresse du domicile principal :
Adresse à La Clusaz :
Nom et numéro de téléphone des personnes majeures, autres que les parents, autorisées à
reprendre l'enfant :
Nom
Prénom
Téléphone
Allergies ou autres :
Régime alimentaire :
Attention : Le port des bijoux (boucle d’oreille, collier, gourmette, barrette) est interdit.
Les boucles d’oreille devront être retirées avant l’accueil de l’enfant.
Vaccination : La vaccination antipoliomyélitique est obligatoire.
Elle doit être pratiquée avant l’âge de 18 mois (Décret 65-213 du 19 mars 1965).
Elle est exigée pour la fréquentation de toute collectivité d’enfants (Décret du 28 février 1952).
La photocopie des vaccinations est obligatoire (joindre ce document à votre dossier de
réservation).
Je prendrai connaissance du règlement intérieur affiché dans le hall de la garderie afin de me
conformer à celui-ci.
Je, soussigné(e),
, autorise la responsable à prendre toutes les
initiatives d'urgences nécessitées par l'état de l'enfant en cas d'accident ou de maladie.
Fait le
à
Signature