OUI OUI NON NON OUI NON

ANNEE SCOLAIRE 2016/2017
(NE RIEN AGRAFER)
FICHE INDIVIDUELLE de renseignements destinée aux services municipaux
Nom de l'enfant
Prénom
Fille
Date de naissance
Garçon
Photo obligatoire
(à coller, ne pas
agrafer)
N° Sécurité-sociale sur lequel figure l'enfant
N° CAF :
Ecole fréquentée en 2016/2017
Maternelle Pierre de Ronsard
Maternelle Boutons d'Or
Elémentaire Jacques Prévert
Elémentaire La Roche
Régime alimentaire
○ OUI
Allergies ou problèmes médicaux
○ NON
lequel :
○ OUI
Traitement particulier
○ NON
lequel :
○ OUI
○ NON
lequel :
L'enfant a-t-il un P.A.I. (projet d'accueil individuel mis en place par l'école, l'autorité
territoriale et les médecins compétents) ?
OUI
NON
Si oui, fournissez-vous un panier repas à votre enfant ?
OUI
NON
Autorisation de la publication de l'image de mon enfant
> J'autorise la commune à reproduire, à titre gratuit, les photographies dans le
cadre exclusif de la communication des services, du bulletin et du site internet
municipaux et exceptionnellement dans les journaux régionaux.
OUI
NON
Renseignements particuliers concernant la famille
PÈRE OU TUTEUR
NOM
MERE OU TUTRICE
Prénom
Situation de famille : Mariés
Vie maritale
NOM
Pacsés
Prénom
Célibataire
Séparés *
Veuf/Veuve
Divorcés*
* Souhaitez-vous une double facturation ?
OUI
NON
(Fournir OBLIGATOIREMENT la copie des actes juridiques concernant la garde des enfants)
Adresse :
Adresse :
CP :
Ville :
CP :
Domicile :
Domicile :
Portable :
Portable :
Travail :
Travail :
Mail :
Mail :
Lieu de travail :
Lieu de travail :
Profession :
Profession :
Ville :
Personnes à prévenir en cas d'urgence (uniquement)
Nom et prénom
Téléphone (s)
Lien avec l'enfant (obligatoire)