PHOTO Obligatoire PRE-INSCRIPTION NOM de l`élève* : Prénom :

A REMPLIR PAR LE SECRETARIAT
Date de retour de la demande :
PHOTO
Obligatoire
Date du R.V. :
PRE-INSCRIPTION
NOM de l'élève* : ____________________________________________________________
Prénom : ____________________________________________ Sexe : _________________
Né (e) le : _______________________ à (ville) : __________________________________
Nationalité : ___________________________
NOM et Prénom de la Mère : ____________________________________________________
ou de la personne Responsable : __________________________________________________
Adresse : ___________________________________________________________________
__________________________________ Tél. : ____________ Portable : _____________
Profession : ________________________ Tél. : __________________________________
e-mail :
NOM et Prénom du Père : ______________________________________________________
ou de la personne Responsable : _________________________________________________
Adresse : ___________________________________________________________________
__________________________________ Tél. : ____________ Portable : _____________
Profession : ________________________ Tél. : __________________________________
e-mail :
Frères et Soeurs
Prénom
Date de Naissance
Classe
Ecole
*le NOM de l’enfant doit être conforme à l’acte d’état civil
I
SCOLARITE ANTERIEURE Y COMPRIS L’ANNEE EN COURS
Classe
Etablissement (son nom et la ville)
5ème
6ème
CM2
CM1
Classes redoublées : _______________
II
LANGUES en 4
à Saint Dominique :

Anglais LV1 (pour tous)

Allemand LV2 [ ]* - Espagnol LV2 [ ]*

Allemand et Anglais depuis la 6ème [ ]*
*merci de cocher selon votre choix
LATIN : le latin est obligatoire jusqu’en fin de 3ème (sauf décision du conseil de classe)
En classe de 4ème un voyage est prévu à Salamanca
III Observations particulières :
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
Date :
Signature de la Mère :
ou de la personne Responsable :
Signature du Père :
ou de la personne Responsable :