DEMANDE DE PERMIS DE RACCORDEMENT A L`EGOUT OU A L

Province du Brabant Wallon
Arrondissement de Nivelles
Ville de Genappe
Service Urbanisme
Espace 2000 n° 3
1470 Genappe
DEMANDE DE PERMIS DE RACCORDEMENT A L’EGOUT OU A L’AQUEDUC
Je soussigné :……………………………………………………………………………………………..
Domicilié :
Rue :………………………………………………………………………………………….… N° :…...
Code Postal :…………………………Localité :…………………………………………………………
Téléphone…………………………………….... GSM :…………………………………………………
Propriétaire du bâtiment sis à :
Rue :……………………………………………………………………………………….…….N° :…..
Code Postal :……………………… Localité :………………………….……………………………….
Référence cadastrale…………………………………………………………….……………………….
Destiné à : O Habitation O Commerce O Ferme O Autre :…………………………………………...
Sollicite par la présente l’autorisation de raccorder mon bâtiment à l’égout/l’aqueduc passant dans la
voirie.
Je joins à la présente un plan du réseau d’égouttage représentant :
- Le tracé des canalisations de rejet des eaux usées et pluviales ;
- Les appareils composant le réseau + les chambres de visites ;
- La dernière chambre de visite avant le raccordement (de min 50 x 50).
Fait à …………………………, le…………………………
Signature(s)