fiche d`inscription aux cours du soir pour adultes
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fiche d`inscription aux cours du soir pour adultes
MINISTÈRE DE L’ÉDUCATION NATIONALE ET DE LA FORMATION PROFESSIONNELLE LYCEE TECHNIQUE ECOLE DE COMMERCE ET DE GESTION 21 rue Marguerite de Brabant L-1254 LUXEMBOURG Tél. (+352) 26 04 50 Fax (+352) 26 04 51 05 Coller ici une photo d’identité récente ÉDUCATION DES ADULTES FICHE D’INSCRIPTION AUX COURS DU SOIR Année scolaire 2014/2015 Le / la soussigné(e) demande à être admis(e) en classe de : 10CM 11CM 12CG 13CG Données concernant le candidat 1 1 Nom : Prénom : 0F 1 1 Lieu de naissance : Date de naissance : 1 Nationalité : Le 2 2 de 1F enfants Matricule national : État civil : Profession : 1 Adresse : Numéro, rue : Code postal, localité : Téléphone privé : Téléphone mobile : 6e année d’études : Nom de l’école Localité : 2 Lycée : dernière classe fréquentée : au Lycée : 2 Langue principalement parlée à la maison : 2 Certificats : Sont à joindre à la demande : les éventuels certificats les bulletins d’études relatifs à la dernière année réussie une copie de la carte d’identité un CV Les documents manquants devront parvenir au secrétariat du LTECG dans les meilleurs délais. 1 Données concernant l’employeur Nom de l’employeur : Numéro et rue : Code postal et Localité : Téléphone : Poste occupé : V:\EST-gestion\Inscriptions\01Fiche d'inscription cours du soir 14-15 VD.doc Page 1 de 2 Données concernant la famille du candidat 1 Coordonnées du père : Coordonnées de la mère : Prénom et nom : Prénom et nom : Profession : Profession : No, rue : No, rue : Code postal : Code postal : Localité : Localité : Tél. privé : Tél. privé : GSM : GSM : Tél. bureau : Tél. bureau : Fax : Fax : Luxembourg, le Date Signature du candidat 1 2 Données recueillies en vertu de l'article 3 (2) de la loi relative aux traitements de données à caractère personnel concernant les élèves. Finalité : Organisation et fonctionnement de l'école. Données recueillies en vertu de l'article 3 (3) de la loi précitée. Finalité : Analyses et recherches à des fins de planification et d'évaluation de la qualité de l'enseignement après dépersonnalisation des données afférentes. Les concernés ont un droit d'accès aux données traitées et bénéficient d'un droit de rectification des données. Dans ce cas, il y a lieu de s'adresser au service de l'enseignement secondaire et secondaire technique du ministère. Le refus de fournir les données obligatoires est passible d'une amende de 25 à 250 € en vertu de l'article 9 de la loi. Date de la décision Partie réservée à la direction du LTECG Avis de la direction du LTECG : 0B Admission proposée Admission refusée 1B Motif du refus Paraphe V:\EST-gestion\Inscriptions\01Fiche d'inscription cours du soir 14-15 VD.doc Page 2 de 2