CSC - Marché de promotion

Transcription

FORMULAIRE DE CANDIDATURE
Pouvoir adjudicateur
Nom officiel : Le Logement Bruxellois
Adresse postale : rue du Cardinal Mercier 37
Localité/Ville : Bruxelles
Pays :
Code Postal :
1000
Belgique
Objet du marché
Candidature dans le cadre de l’appel d’offres restreint pour la mission complète de conception et de contrôle de
l’exécution de la reconfiguration du site Rempart des Moines sis rue du Rempart des Moines à 1000 Bruxelles.
Identification du candidat de maîtrise d’œuvre chargé de la conception et du contrôle
de l’exécution
Le candidat se présente - seul / - en groupement d’entreprises solidaires.
(Barrer les mentions inutiles)
En cas de groupement, dénomination du groupement :
A.
CANDIDAT PERSONNE MORALE
Nom (dénomination sociale) : .....................................................................................................................................
N° d’inscription à la BCE : .........................................................................................................................................
Adresse du siège : .....................................................................................................................................................
Code postal : .................................... Localité:
Pays:
Téléphone: ........................................ Courriel :
N° d’affiliation à I'ONSS : ...........................................................................................................................................
Personne(s) physique(s) habilitée(s) à représenter la personne morale :
Nom, prénom et qualité/profession : ..........................................................................................................................
Adresse de contact : ..................................................................................................................................................
B.
B.1.
Pays:
CANDIDAT GROUPEMENT DE PERSONNES PHYSIQUES OU MORALES
Membre n°1
Adresse du siège : .....................................................................................................................................................
Pays:
Pays:
B.2.
Membre n°x
(ajouter autant de case que de membres)
Adresse du siège : .....................................................................................................................................................
Pays:
N° d’affiliation à I'ONSS :
...............................................................................................
Pays:
Identification des sous-traitants
B.3.
Sous-traitant n°1
Adresse du siège : .....................................................................................................................................................
Pays:
Pays:
Membre du groupement de sous-traitants (le cas échéant) : ..................................................................................
Donneur d’ordre du sous-traitant ou du groupement de sous-traitants :.................................................................. ..
Rôle, activités et responsabilités du sous-traitant : ..................................................................................................
B.4.
Sous-traitant n°x
(ajouter autant de case que de sous-traitants)
Adresse du siège : .....................................................................................................................................................
Pays:
Pays:
Membre du groupement de sous-traitants (le cas échéant) : ..................................................................................
Donneur d’ordre du sous-traitant ou du groupement de sous-traitants :.................................................................. ..
Rôle, activités et responsabilités du sous-traitant : ..................................................................................................
2/6
Signature du candidat individuel ou de chaque membre du groupement
Identification / dénomination du candidat : ................................................................................................................
Les soussignés

Si en groupement, désignent comme mandataire du groupement candidat : ............................................................

Si en groupement, confèrent au mandataire tous les pouvoirs nécessaires pour agir en leur nom en ce qui
concerne la candidature.

Si en groupement, conviennent de ce qu’en tant que cosignataires de la candidature, tous les membres du
groupement de maîtrise d’œuvre chargé de la conception et du contrôle de l’exécution :
a)
Seront solidairement responsables de la maîtrise d’œuvre chargée de la conception et du contrôle
de l’exécution du marché envers le pouvoir adjudicateur
b)
Veilleront à la bonne exécution de leur part respective du marché

Déclare(nt) solennellement son(leur) engagement dans la non-discrimination et le bien-être de ses(leurs)
employés et ouvriers, le respect des prescriptions légales et la lutte contre les accidents de travail.

Déclare(nt) sur l’honneur que :

c)
La personne physique en charge de la mission d’architecte dispose du titre d’études attestant de sa
qualité d’architecte ou d’ingénieur civil architecte
d)
La personne physique en charge de la mission d’architecte dispose d’une attestation en cours de
validité d’inscription au tableau de l'Ordre des Architectes de la province d'où il émane ou, pour les
ressortissants des États membres de l’UE ou d’un autre état partie à l'accord de l’EEE, d’une
attestation d’exercer la profession d'architecte à l'étranger
e)
La personne physique en charge de la mission d’ingénierie stabilité dispose du titre d’études
attestant de sa qualité d’ingénieur civil en construction ou d’ingénieur civil architecte
f)
La personne physique en charge de la mission d’ingénierie des techniques spéciales dispose du
titre d’études attestant de sa qualité d’ingénieur civil en électromécanique ou en électricité ou
d’ingénieur civil des constructions ou d’ingénieur industriel et/ou possession du grade de master en
sciences de l’ingénieur industriel avec pour option construction, électromécanique ou électricité
g)
La personne physique en charge de la mission de conseiller PEB dispose de l’agrément pour
l'exercice de la mission de conseiller PEB
Déclare(nt) sur l’honneur que :
h)
ils ne sont pas en état de faillite, de liquidation, de règlement judiciaire, de concordat préventif, de
cessation d’activités ou dans une situation analogue résultant d’une procédure de même nature
existant dans les législations et réglementations nationales ;
i)
ils ne font pas l’objet d’une procédure de déclaration de faillite, de liquidation, de règlement
judiciaire, de concordat préventif ou de toute autre procédure de même nature existant dans les
législations et réglementations nationales ;
j)
ils n’ont pas fait l’objet d’un jugement ayant autorité de chose jugée selon les dispositions légales
du pays et constatant un délit affectant leur moralité professionnelle ;
k)
ils ne se sont pas rendus coupables d’une faute professionnelle grave ;
l)
ils sont en règle avec leurs obligations relatives au paiement des cotisations de sécurité sociale et
de leurs impôts et taxes selon les dispositions légales du pays où ils sont établis ou celles du pays
du pouvoir adjudicateur ;
m)
ils n’ont pas fait l’objet d’une condamnation prononcée par un jugement définitif, dont le pouvoir
adjudicateur a connaissance, pour une ou plusieurs des raisons énumérées ci-dessous:
i. participation à une organisation criminelle, telle que définie à l’article 2(1) de l’action commune
98/733/JAI (20) du Conseil ;
ii. corruption telle que définie, respectivement, à l’article 3 de l’acte du Conseil du 26 mai 1997
(21) et à l’article 3(1) de l’action commune 98/742/JAI (22) du Conseil ;
iii. fraude au sens de l’article 1er de la convention relative à la protection des intérêts financiers
des Communautés européennes (23) ;
iv. blanchiment de capitaux tel que défini à l’article 1er de la directive 91/308/CEE du Conseil du
10 juin 1991, relative à la prévention de l’utilisation du système financier aux fins du
blanchiment de capitaux (24).
3/6
n)

ils répondent de bonne foi et sans faire de fausses déclarations en fournissant, ou en omettant de
fournir, les renseignements demandés par le pouvoir adjudicateur dans le cadre de leur
participation à la présente procédure.
Autorise(nt) le Pouvoir Adjudicateur à prendre toutes informations utiles de nature financière, technique ou
morale au sujet de ma (notre) personne (firme) auprès de tiers et administrations publiques.
Toute modification du présent formulaire est soumise à l’approbation expresse du pouvoir adjudicateur.
Nom, prénom et qualité
1
du signataire
Dénomination du candidat
/ membre du groupement
Lieu et date de signature
Signature
Annexes
Les documents suivants sont annexés au présent formulaire de candidature :
(1) Formulaire d’engagement d’une entité tierce dont la capacité est invoqué, suivant le modèle joint
(2) Composition de l’équipe, suivant le modèle joint
(3) Pouvoir(s) de signature des signataires du formulaire de candidature
1
Le signataire doit avoir le pouvoir d’engager la personne qu’il représente. La preuve du pouvoir de signature est
à annexer au présent document.
4/6
ANNEXE 1 : FORMULAIRE D’ENGAGEMENT D’UNE ENTITÉ TIERCE DONT LA
CAPACITÉ EST INVOQUÉE PAR LE CANDIDAT
Identification de l’entité (dénomination sociale) : .......................................................................................................
Nature de la relation avec le candidat : ......................................................................................................................
N° d’inscription à la BCE :
Adresse du siège :
Code postal :
Localité:
Pays:
Téléphone:
Télécopie:
Courriel :
N° d’affiliation à I'ONSS :
Personne physique habilitée à représenter la personne morale (ainsi qu'il résulte des documents joints en
annexe) :
Nom, prénom et qualité/profession :
Adresse de contact :
Code postal :
Localité:
Pays:
Description des tâches ou capacités apportées par l’entité tierce :
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
La société ………………………………………………………………………………………………….., représentée par
………………………………………………………, s’engage, dans le cadre du marché d’une mission complète de
conception et de contrôle de l’exécution de la reconfiguration du site Rempart des Moines sis rue du Rempart des
Moines à 1000 Bruxelles, à mettre les moyens nécessaires à l’exécution de ce marché à la disposition du
candidat ……………………………………………………………………… dans la limite des tâches qui lui sont
confiées par ce dernier.
Nom et fonction
Signature
Date
5/6
ANNEXE 2 : COMPOSITION DE L’ÉQUIPE
Rôle
Identification (dénomination sociale)
Intervenant en tant que :
(barrer la mention inutile)
1.
Rôles devant impérativement être identifiés dans la
candidature, sous peine d’exclusion
Architecte
candidat / sous-traitant
Bureau d’ingénierie stabilité
Bureau d’ingénierie HVAC / plomberie-sanitaire / électricité
2.
Autres rôles obligatoires
Conseiller PEB
Bureau d’études d’Incidences Environnementales
Bureau d’études voiries et réseaux
Architecte paysagiste
Bureau d’ingénierie acoustique
Géomètre-topographe
3.
Autres rôles facultatifs
(autre : à compléter)
Personne physique en charge

CSC - Marché de promotion

Transcription

Documents pareils

DEMANDE D`INSCRIPTION AU REGISTRE DES TITRES DE

Imprimé d`insertion au Journal Officiel

LES PRIX DU PATRIMOINE

Contrôle en Cours de Formation ESPAGNOL Classe de

calendrier des épreuves d`admission CRPE 2016

demande d`attestation en cas de travail à l`étranger

OUVERTURE D`UN NOUVEAU COMMERCE

fiche d`inscription aux cours du soir pour adultes

BTS TECHNICO-COMMERCIAL SESSION 2011 MATÉRIEL À

STAGE OU FORMATION EN ENTREPRISE Fiche de