STAGE OU FORMATION EN ENTREPRISE Fiche de
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STAGE OU FORMATION EN ENTREPRISE Fiche de renseignements entreprise A COMPLETER PAR L’ENTREPRISE Pour vous aider à remplir cette rubrique, vous pouvez vous adresser au service Ressources humaines (RH) de votre entreprise ou à votre secrétariat social. Coordonnées et informations générales Nom de l’entreprise (cf. statuts) : Adresse du siège Rue : Code postal : Tél : eMail : N° : Pays : Localité : Bte : Fax : Forme juridique (asbl, SA, …) N° d’entreprise (ou n° de TVA) N° d’établissement1 N° d’ONSS Secteur / Activités Commission(s) paritaire(s) Nombre d’employés / ouvriers Langue usuelle 0 1-5 6-19 20-100 > 100 > 200 français néerlandais anglais autre : NOM et titre du responsable de l'entreprise NOM du / de la responsable RH NOM du conseiller en prévention et sécurité ou de la personne responsable en la matière Responsable administratif Cette personne est désignée, dans le contrat de stage/formation, comme étant la représentante de l’entreprise. NOM : Fonction : Tél : eMail : Prénom : GSM : Fax : Adresse du lieu de formation/stage si différente de celle du siège Rue : Code postal : N° : Pays : Localité : Bte : A compléter uniquement en cas de FPI / FPI-E Code NACE2 Assurance couvrant le stagiaire contre les accidents du travail et sur le chemin du travail L’assurance a-t-elle été modifiée ? Si oui, nouvelle dénomination et nouveau n° Si non, dénomination et n° existant Nom de la compagnie d’assurance N° de police d’assurance Les renseignements repris ci-dessus sont déclarés sincères et véritables par l’employeur. Date et signature de l’employeur ou de son délégué 1 2 Exemple : N° Etablissement Colruyt Uccle =>2005286047 et N° Etablissement Colruyt Halle =>2102363449 Le code NACE est un système de classification des activités économiques. Version février 2014